Subarachnoidální krvácení je únik krve došlo v subarachnoidálním prostoru. Ten je součástí mozkových meningů a je dutinou, skrze kterou cirkuluje mozkomíšní mok. Tato kapalina je zodpovědná za ochranu mozku před vážným zraněním, protože slouží jako polštář.
Subarachnoidální prostor je umístěn mezi vrstvou arachnoidů a dura mater, což jsou dvě ze tří vrstev mozkových meningů. Jsou to membrány, které podporují, vyživují a chrání mozek a míchu.
První příčinou subarachnoidálního krvácení je prasklá aneuryzma (dilatace stěn tepen nebo žil). Častěji to může být způsobeno arteriovenózní malformací.
Nejběžnější jsou sakrální aneuryzma, tj. Boule podobné vakům ve stěně tepen. Odpovídají 95% aneuryzmat, které se roztrhnou a mohou způsobit subarachnoidální krvácení.
Aneuryzma obvykle pochází z arteriálních větví na bázi mozku. Mohou se vyskytovat na kruhu Willis nebo v jeho blízkosti (nazývané také mozkový arteriální kruh). Největší aneuryzma jsou ve střední mozkové tepně.
Oblasti nejvíce postižené aneurysmy jsou: spojení krční tepny s zadní komunikační tepnou, přední komunikační tepnou a první rozdvojení střední mozkové tepny v puklině Silvio.
Subarachnoidální krvácení je stav, který může nastat rychle a je nezbytné, aby postižená osoba byla okamžitě ošetřena, aby zajistila její přežití. Obvykle se vyskytuje u lidí ve věku 40 až 60 let.
V prvním měsíci má úmrtnost až 30%, a to i při použití nejaktuálnějších léčebných postupů. Subarachnoidální krvácení je závažný stav, který může způsobit následky u 60% pacientů. 40% pozůstalých zůstává ve stavu závislosti.
Výskyt subarachnoidálního krvácení je vysoký ve Spojených státech, Finsku a Japonsku, zatímco je nejnižší na Novém Zélandu a na Středním východě.
Incidence je zvláště nízká u Indiánů a Afričanů z Rhodesie ve srovnání s Evropany, což lze vysvětlit nižší mírou arteriosklerózy v těchto populacích.
Příčiny
Ruptura aneuryzmatu je hlavní příčinou subarachnoidálního krvácení a dosahuje 85% netraumatických příčin. Dalšími příčinami mohou být krvácení způsobené arteriovenózní malformací, poruchami krvácení nebo použitím antikoagulancií.
Subarachnoidální krvácení může být také příčinou traumatického zranění v důsledku dopravní nehody nebo pádu.
Existují různé podmínky, které korelují s tvorbou sakrálních aneuryzmat. Například: hypertenze, arterioskleróza (ztvrdnutí stěn tepen), vaskulární asymetrie v kruhu Willise, přetrvávající bolesti hlavy, těhotenství vyvolaná hypertenze, dlouhodobé používání zmírňovačů bolesti a historie rodinní příslušníci mrtvice.
Ačkoli aneuryzma nejsou vrozená, i když v jejich vzhledu existuje určitý stupeň genetické dispozice, jako se vyskytuje u jiných onemocnění pojivové tkáně. O některých rodinách je známo, že mají tři nebo více členů prvního nebo druhého stupně, kteří měli aneuryzma.
Sakrální aneuryzma se může vyvinout z nedostatku kontinuity hladkého svalstva střední vrstvy při rozdvojení tepen. Stěna tepny vyčnívá přes svalovou vadu a vytváří se sakrální útvar nebo „vak“.
Vaky mají tenkou stěnu vláknité tkáně. V nich se ukládají sraženiny a fibrin. Představuje se jako oteklý balónek a při intrakraniálním tlaku dochází k prasknutí. To se může objevit z různých důvodů, jako je fyzické nebo emoční napětí, zvedání těžkých předmětů, defekace nebo sex.
Riziko ruptury aneuryzmat se liší v závislosti na jeho velikosti. U menších než 3 milimetry existuje menší riziko.
Subarachnoidální krvácení se může objevit v jakémkoli věku, někteří lidé se dokonce rodí s aneuryzmami, které to mohou způsobit. Tito pacienti musí být průběžně lékařsky sledováni, aby se předešlo možným komplikacím a jejich kontrola.
Ženy mají častěji subarachnoidální krvácení než muži. Mezi další rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost subarachnoidálního krvácení, patří užívání tabáku, zneužívání alkoholu a vysoký krevní tlak.
Příznaky
Subarachnoidální krvácení je lékařský stav, který vyžaduje okamžitou pozornost. Zdravotnický personál musí být připraven jej diagnostikovat a odvést pacienta do specializovaných center pro efektivní zásah.
- Když dojde k subarachnoidálnímu krvácení, dojde k náhlému zvýšení intrakraniálního tlaku. Zpočátku je náhlá silná bolest hlavy. Pacienti to popisují jako „nejhorší bolesti hlavy, jaké kdy měli“ a může to vést ke ztrátě vědomí.
- Zvracení je také časté, i když nauzea, fonofobie (citlivost na hluk) a fotofobie (citlivost na světlo) se mohou vyskytnout samostatně.
- Epileptické záchvaty se mohou vyskytnout při změně elektrické aktivity mozku.
- Na druhé straně může být bolest v krku, znecitlivění v těle, bolest v jednom rameni, zmatenost, podrážděnost a ztráta bdělosti.
- Při fyzickém vyšetření lze zjistit ztuhlost v krku, i když někdy se objevuje pouze několik hodin po jeho vzhledu.
- Zvýšený intrakraniální tlak může být přenesen do oblasti mozkomíšního moku, který obklopuje optické nervy. To může vést k prasknutí žil v sítnici a způsobit zrakové poruchy.
- Během prvních 2 nebo 3 dnů může dojít ke zvýšení tělesné teploty, ale téměř nikdy stoupne nad 39 stupňů.
Jiné časné neurologické příznaky se mohou objevit také po subarachnoidálním krvácení a liší se v závislosti na umístění aneurysma:
- Hemiparéza (slabost pouze v jedné polovině těla), zejména pokud je v mediální mozkové tepně aneuryzma.
- Paraparéza (mírné obtíže s pohybem dolních končetin): může nastat, když je v přední komunikační tepně aneuryzma nebo spinální arteriovenózní malformace.
- Cerebelární ataxie (ztráta koordinace svalů v důsledku postižení mozečku): při disekci vertebrální tepny.
- Třetí nervová obrna (postihuje se okulomotorický nerv zodpovědný za oční svaly). Vyskytuje se, když je ve vnitřní krční tepně aneuryzma, konkrétně na začátku zadní komunikační tepny.
- Paralýza IX (glosofaryngeálního nervu) a kraniálního nervu XIII (hypoglossální nerv zodpovědný za koordinaci pohybů jazyka): při průniku obratlové tepny.
Přibližně 25 až 50% pacientů zemře při první prasknutí aneurysmatu, ale velká část přežije a v následujících minutách se vylepší. 4 nebo 9 dnů po prasknutí se může objevit mozkový vazospazmus (zúžení tepen).
Diagnóza
Přestože se jedná o jeden z nejčastějších klinických obrázků v neurologii, chyby v diagnostice jsou velmi časté. Může být zaměňována s migrénou, meningitidou, mozkovou ischemií, hypertenzní encefalopatií a emočními poruchami.
Subarachnoidální krvácení se často vyskytuje při fyzické prohlídce. Lékař může pozorovat, že pacienti mají problémy se ztuhlým krkem a zrakem. Ačkoli to zkontrolujete, musíte provést jiné specifické testy.
Subarachnoidální krvácení je diagnostikováno přítomností krve v mozkomíšním moku. To může být detekováno pomocí CT skenování nebo bederní vpichu.
V 90% případů je toto znamení vidět, pokud je CT vyšetření provedeno během prvních 24 hodin. Pokud je tento test negativní, je třeba provést bederní punkci. To potvrzuje subarachnoidální krvácení, pokud je vyloučeno, že během vpichu bylo plavidlo zraněno.
CT sken pomáhá lokalizovat aneuryzma a oblast ohroženou vazospasmem. Když je velké množství krve, existuje větší riziko.
Po skenování by měla být provedena angiografie všech čtyř mozkových cév. Tento test obvykle neukazuje příčinu krvácení, ale pokud se opakuje v následujících dnech, může být vidět aneuryzma.
Pokud není prokázáno, že se jedná o aneuryzma, je nejúčinnější provést MRI, aby se vyhledaly arteriovenózní malformace v mozku, mozkovém kmeni nebo míchy.
Měly by být také provedeny elektrokardiogramy vykazující abnormality nebo elektrolytové studie krve. To znamená, že se měří hladina minerálů přítomných v krvi nebo moči.
Také pro kontrolu vazospazmu lze provést transkraniální Dopplerovu zkoušku (zvukové vlny, které umožňují zobrazení mozku a mozkomíšního moku).
K určení subarachnoidálního krvácení je důležitá diferenciální diagnóza. Jinými slovy, člověk se musí ujistit, že není zaměňován s jinými stavy, jako je epilepsie, metabolická encefalopatie, intoxikace alkoholem, nádory, které vedou ke krvácení, meningitida, cervikální osteoartritida, cervikální kontraktury… mimo jiné.
Různá měřítka se také používají k měření závažnosti subarachnoidálního krvácení podle jeho klinických projevů. Nejběžnější u Hunt a Hessovy stupnice, Fisherovy stupnice a měřítka Světové federace neurologických chirurgů.
Léčba
Léčba je zaměřena na vyloučení aneuryzmatu nebo cévní malformace z oběhu. Musí být provedeno okamžitě, aby se zabránilo opakování.
Toho je dosaženo chirurgickým zákrokem, zpomalením nebo snížením průtoku krve do postižené cévy (embolizace).
To lze provést balónky s katétrem k otevření krevních cév. Poté se umístí „cívky“, které se skládají z malých cívek z měkkého kovu. Jsou vloženy do aneuryzmatu, aby blokovaly průtok krve a zabránily prasknutí.
Pacienti, kteří nejsou způsobilí podstoupit chirurgický zákrok, by měli být léčeni, dokud na nich nebude možné operovat. To znamená, že musí být v klidu a se středovou linií (katétr).
Lidé s významnými neurologickými deficity by měli být přijati do místnosti intenzivní péče. Měla by být použita všechna opatření ke snížení intrakraniálního tlaku, včetně hyperventilace, použití mannitolu (diuretika) a sedace.
Pacient by měl být v místnosti s malým světlem, izolován a léčivy, aby se předešlo zácpě, a pokud je to nutné, zmírňuje bolesti.
Mohou nastat záchvaty, které generují nové aneuryzmy, proto je nutné podávat antikonvulziva.
Může být také nutné léčit vazospazmy. K tomu se používají léky, jako je nimopidin nebo papaverin.
Další technikou je transluminální dilatace (dilatace tepny katétrem s balónkem, který nafoukne a vypustí).
Vasospasmus lze také léčit indukcí hypertenze a hypervolémie. To by mělo být provedeno po operaci aneuryzmatu, protože by to mohlo způsobit reeateding.
Komplikace
Subarachnoidální krvácení způsobuje neneurologické komplikace, které jsou nejčastější a mohou způsobit smrt. Těmito komplikacemi mohou být srdeční arytmie, edémy plic, infekce plic, poruchy ledvin a hyponatrémie (nízká hladina sodíku).
Na druhé straně neurologické komplikace mohou být:
- Rebleeding: vyskytuje se ve 30% případů v prvním měsíci. Při opakovaném výskytu je úmrtnost 70%.
- Vasospasmus: je hlavní příčinou úmrtnosti při subarachnoidálním krvácení.
- Hydrocephalus: abnormální zvýšení množství mozkomíšního moku v mozku. Vyskytuje se ve 25% případů.
Všechna tato poškození mohou způsobit poškození mozku ničením neuronů.
V závislosti na postižené oblasti mozku může osoba trpět následky, jako je ochrnutí nebo slabost na jedné straně těla, problémy s rovnováhou, afázie (problémy s vytvářením nebo porozuměním řeči), potíže s pamětí, problémy s řízením impulsů, dezinhibice atd..
Předpověď
Asi 51% lidí se subarachnoidálním krvácením umírá. Zatímco třetina lidí, kteří přežijí, se může stát závislou.
Většina úmrtí nastane během 2 týdnů, takže po této době je pacient s největší pravděpodobností přežít. 10% z nich před lékařskou péčí a 25% 24 hodin po krvácení. Proto je důležité navštívit lékaře okamžitě.
Úroveň vědomí pacienta při přijetí, jakož i věk a množství krve v krvácení jsou faktory spojené s nesprávnou diagnózou.
Období zotavení pro subarachnoidální krvácení je velmi dlouhé a komplikace mohou nastat, pokud je pacient starší nebo ve špatném zdravotním stavu. V některých případech léčba nezaručuje zlepšení pacienta a někteří dokonce zemřou poté.
Je třeba zdůraznit, že včasná péče je nezbytná. Když člověk projeví první příznaky tohoto stavu, měl by naléhavě jít do zdravotního střediska.
Reference
- Becske, T. (2016, srpen 12). Subarachnoidální krvácení. Získáno z Medscape: emedicine.medscape.com.
- Bederson, JB, Connolly, ES, Batjer, HH, Dacey, RG, Dion, JE, Diringer, MN,… & Rosenwasser, RH (2009). Pokyny pro zvládání aneurysmálního subarachnoidálního krvácení. Tah, 40 (3), 994-1025.
- Mayberg, MR, Batjer, HH, Dacey, R., Diringer, M., Haley, EC, Heros, RC,… & Thies, W. (1994). Pokyny pro zvládání aneurysmálního subarachnoidálního krvácení. Circulation, 90 (5), 2592-2605.
- Micheli, FE a Fernández Pardal, MM (2011). Neurologie (1. vydání. V digitálním formátu.). Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana.
- Péquiguot H. (1982). Lékařská patologie. Barcelona: Toray-Masson.
- Suarez, JI, Tarr, RW a Selman, WR (2006). Aneurysmální subarachnoidální krvácení. New England Journal of Medicine, 354 (4), 387-396.
- Ximénez-Carrillo Rico, A., a Vivancos Mora, J. (2015). Subarachnoidální krvácení. Medicína - akreditovaný kontinuální lékařský vzdělávací program, 11 (71), 4252-4262.
- Moore, K. (7. prosince 2015). Subarachnoidální krvácení. Získáno z Healthline: healthline.com.