Plodu mateřská aloimunizace je patofyziologický proces těhotenství, zahrnující tvorbu mateřských protilátek plodu, který je považován antigen s RH faktoru odlišné od matky, což se dříve citlivé.
Tato poslední charakteristika je velmi důležitá, protože vytváří rozdíl mezi podmínkami izolace a nekompatibility. Závisí to pouze na nekompatibilitě krve mezi matkou a otcem: pokud je otec homozygotní pro D antigen vůči matce, 100% dětí zdědí uvedený antigen od otce.
Pokud je na druhé straně otec heterozygotní s ohledem na nepřítomnost D antigenu u matky, je pravděpodobnost, že děti zdědí tyto antigeny, 50%. Jedná se o závažnou nekompatibilitu mezi matkou a plodem, která ovlivňuje hlavně životaschopnost plodu.
Rozdíl mezi isoimunizací a nekompatibilitou
Inkompatibility se týká reakce antigen-protilátka vyvolaná mezi matkou a plodem, když jsou hemotypy různé: například matka A, otec B; nebo Rh- matka, Rh + otec, ale bez průchodu červených krvinek do mateřského oběhu, tj. bez senzibilizace.
Na druhé straně, v isoimunizaci již existuje kontakt mezi různými nekompatibilními hemotypy, což způsobuje senzibilizaci u matky, a proto se vytvářejí paměťové protilátky (IgG) v reakci na antigen přítomný v červených krvinkách plodu. hlavně D.
Když je první těhotenství nekompatibilní, může být matka senzibilizována. Proto nekompatibilita zřídkakdy stanoví hemolytické onemocnění novorozence, pouze v 0,42% případů.
Je tomu tak proto, že v prvním těhotenství se tvoří protilátky IgM v akutní fázi, které kvůli své vysoké molekulové hmotnosti nepřecházejí placentární membránou.
Pouze 1 ml fetální krve je nutný k průchodu placentární membránou k vyvolání imunitní odpovědi. Nižší množství mohou zvýšit sekundární imunitu.
Jakmile je žena senzibilizována, je mateřský imunitní systém schopen produkovat velké množství anti-Rh protilátky na malá množství fetální krve.
Patofyziologie
Izolace matek na membránové faktory nebo antigeny červených krvinek plodu má za následek stav zvaný hemolytická nemoc novorozence.
Tato isoimunizace je způsobena hlavně dvěma antigenními stimulačními mechanismy: nekompatibilní krevní injekcí nebo transfúzí a heterospecifickou těhotenstvím. V případě transplantací orgánů může také dojít k isoimunizaci.
K izolaimunizaci může dojít v době dodání, s výkonem amniocentézy a dokonce i v případě potratů nekompatibilních produktů.
10% matek může být izolováno po prvním těhotenství, 30% po druhém těhotenství a 50% po třetím.
Poté, když určité množství fetální krve prochází placentární membránou a vstoupí do oběhu, aby se smíchalo s mateřskou krví, mateřský imunitní systém rozezná tyto nové červené krvinky jako antigeny a zahájí produkci anti-Rh IgG protilátek, aby „zničil“ červené krvinky plodu..
Tyto protilátky také mají schopnost procházet placentární membránou a způsobovat hemolýzu fetálních erytrocytů, a dokonce pokračovat v produkci hemolýzy v novorozeneckém období. Z tohoto důvodu se nazývá hemolytická nemoc novorozence.
Anti-D protilátky predisponují D-pozitivní červené krvinky (z plodu) k časné destrukci ve slezině a ukázalo se, že když je množství protilátek nadměrné, dochází také k destrukci jater.
Když se vytvoří protilátky a pacient má pozitivní titry - bez ohledu na stupeň titrace - matka je považována za isoimunizovanou.
Diagnóza
Každá těhotná žena by měla provést krevní testy, aby určila skupinu ABO a faktor Rh.
Podle výsledku, pokud je mateřský Rh faktor negativní, měl by být proveden nepřímý Coombsův test, aby se stanovila přítomnost cirkulujících protilátek v mateřské krvi.
Coombsův test je hematologický a imunologický test, známý také pod názvem antiglobulinový test, který spočívá v získání vzorku krve venipunkcí, aby se zjistilo, zda existuje přítomnost protilátek proti antigenům červených krvinek.
U matky se provádí nepřímý Coombsův test, který detekuje přítomnost cirkulujících protilátek IgG namířených proti membránovým antigenům z jiných červených krvinek v mateřské krvi.
U plodu se provádí přímý Coombsův test, který umožňuje identifikovat přítomnost uvedených IgG anti-erytrocytových protilátek na povrchu červených krvinek plodu.
Komplikace
Nejčastější a nejnebezpečnější komplikací isoimunizace je hemolytické onemocnění novorozence, které způsobuje hemolýzu červených krvinek s následnými komplikacemi pro dítě.
V závislosti na rychlosti a rozsahu hemolýzy bude plod anemický. Závažnost nitroděložního plodu bude záviset na závažnosti uvedené anémie.
Těžká anémie vede ke vzniku patologické entity známé jako hydrops fetalis nebo hydrops fetalis, která je charakterizována závažným edémem sekundárním po masivním úniku tekutin do orgánů a tkání plodu.
Tato anémie má za následek zesílení erytropoézy jako kompenzačního mechanismu, a to jak v kostní dřeni, tak v játrech, což přispívá ke stavu medulární hyperplazie a zjevné hepatosplenomegalie.
Hepatomegálie doprovázená hyperbilirubinémií - produktem nadměrného uvolňování bilirubinu masivní hemolýzou - vytváří závažnou žloutenku, která se může ukládat v mozku.
Tato entita nemoci se nazývá kernicterus, která se vyznačuje poškozením mozku, záchvaty a dokonce smrtí z bilirubinových depozit v mozku.
Léčba
Léčba isoimunizace je zaměřena na profylaxi komplikací a může být zahájena jak in utero, tak u novorozence.
Pro intrauterinní léčbu je přímou intrauterinní krevní transfúzí Rh-faktoru s cílem korigovat anémii, hyperbilirubinémii a minimalizovat hemolýzu.
Pro poporodní léčbu je výměnná transfuze metodou volby. Spočívá v výměně krve novorozence za Rh-krev; to znamená, že je nahrazena krev novorozence tou, která na svém povrchu neprezentuje antigen.
Výměnná transfuze usiluje o korekci hyperbilirubinémie, snížení hemolýzy, aby se předešlo riziku kernicterus. Fototerapii lze také použít k léčbě žloutenky a prevenci těžké hyperbilirubinémie.
Jako profylaktické ošetření je pro mateřskou isoimunizaci indikován intramuskulárně imunoglobulin Rho D (známý jako RhoGAM).
Je indikována u Rh– žen s Rh + partnery v prvních týdnech těhotenství, než jejich imunitní systém začne produkovat protilátky proti Rh.
U této vakcíny je mateřské senzibilizaci zabráněno injekcí 300 mg Rho D imunoglobulinu, což umožňuje neutralizaci přibližně 30 ml krve z plodu. To může být také indikováno po porodu nebo po potratu u matek.
Reference
- Francisco Uranga. Praktická porodnictví. 5. vydání. Redakční Intermédica. Porodnická imunohematologie. P. 825-844.
- Jorge Hernández Cruz. Sapiens Medicus. Nekompatibilita vs isoimunizace. Obnoveno z: sapiensmedicus.org
- Hector Baptista. Užitečnost přímého antiglobulinového testu při neonatálním screeningu. (2007) Obnoveno z: scielo.org.mx
- Dharmendra J. Nimavat. Pediatric Hydrops Fetalis. 25. července 2017. Medscape. Obnoveno z: emedicine.medscape.com
- Baptista GHA, Trueba GR, Santamaría HC. Klinicky důležité krevní skupiny mimo systémy ABO a Rh. Mexiko: Editorial Prado; 2006. str. 145-159