PLEURÁLNÍ TEKUTINA: FUNKCE, KDE SE VYTVÁŘÍ, KULTURA, ANALÝZA - BIOLOGIE - 2025

Pleurální tekutina je plazmový ultrafiltrát, který působí jako biologický mazivo z pleurální dutiny, pomáhá pohyb plic při dýchání (nádechu a výdechu).

Množství pleurální tekutiny je velmi malé, přibližně u každého hemithoraxu se nachází 5 až 15 ml. Je umístěn uvnitř pleurální dutiny, která tvoří prostor mezi vnějšími částmi plic a hrudní dutinou. Membrána, která vymezuje tuto oblast, se nazývá pleura.

X-ray ukazuje pleurální výpotek v levém hemithoraxu a vzorek pleurální tekutiny. Zdroje: Clinical_Cases: Fotografii jsem pořídil sám, na základě licence Creative Commons. / Původním uploaderem byl Bk0 na anglické Wikipedii.

U různých patologií může dojít ke zvýšení pleurální tekutiny a může dojít k výtoku. K tomuto nárůstu může dojít v důsledku produkce transudátů nebo exsudátů.

K dosažení diagnózy je nezbytné stanovit rozdíl mezi exsudátem a transudátem. Cytochemická analýza určuje, zda nahromaděná tekutina je transudátem nebo exsudátem. Za tímto účelem jsou dodržována kritéria Light, určená hlavně podle hodnoty pH, celkových proteinů, LDH a glukózy.

V současné době však byly přidány další analyty, které pomáhají odlišit transudát od exsudátu a zvyšují přesnost.

Nejčastějšími patologiemi, které způsobují transudace, jsou mimo jiné: městnavé srdeční selhání, novotvary, dekompenzovaná cirhóza jater, chronické selhání ledvin nebo plicní embolie.

Může se vyskytnout také v jiných méně obvyklých příčinách, jako je: konstriktivní perikarditida, Dresslerův syndrom, nefrotický syndrom, hypotyreóza, peritoneální dialýza, Meigsův syndrom. Mezitím mohou infekční, neoplastické a zánětlivé patologie způsobovat tvorbu exsudátů.

Cytochemické, rozmazané, gramové a kultivační jsou laboratorní testy, které vedou ke vzniku pleurálního výpotku.

Funkce

Pleurální tekutina je nezbytná pro správné fungování a homeostázi dýchacího systému. Udržuje lubrikovanou pleuru, a tak se plíce mohou snadno roztahovat a stahovat, aniž by došlo k tření mezi parietální a viscerální pleurou.

Kde se vyrábí?

Pórura je membrána, která má dva listy, parietální (připojené k hrudní dutině) a viscerální (připojené k plicím).

Obě jsou zavlažovány cévami systémového oběhu, avšak žilní návrat je odlišný, protože v případě parietálního listu kapiláry odtékají vena cava, zatímco viscerální list se vrací přes plicní žíly.

Pleurální tekutina je ultrafiltrát krve, který proudí kapilárami rychlostí 0,5 ml / h do pleurálního prostoru. Parietální vrstva je rozhodující pro absorpci pleurálního filtrátu a buněk nalezených v pleurální dutině.

Dojde-li v oběhu k nerovnováze (zvýšená produkce nebo nesprávná reabsorpce), kapalina se hromadí a může způsobit únik. Mezi příčiny, které mohou způsobit pleurální výpotek, patří:

- Tvorba transudátů (hydrotoraxu) je vytvářena z plicních kapilár: zvýšením hydrostatického tlaku a kapilární permeability, snížením onkotického tlaku a zvýšením podtlaku v pleurálním prostoru.

- Také kvůli změně lymfatického toku nebo invazi ascitické tekutiny do pleurální dutiny.

Na co je studováno?

Radiografické studie mohou odhalit existenci pleurálního výpotku. Při minimálních výpotcích jsou někdy nutné další studie, jako je CT CT hrudníku nebo ultrazvuk hrudníku.

Extrakce pleurální tekutiny pro analýzu je indikována u pacientů, kteří utrpěli výtok pleurální tekutiny. Cytochemická a kultura pleurální tekutiny může pomoci určit příčinu.

Procedura thoracentézy: odběr vzorků pleurální tekutiny. Zdroj: National Heart, Lung and Blood Institute

Pleurální výpotek je velmi nebezpečná klinická komplikace, jejíž hlavní příznaky jsou dušnost, pleuritická bolest nebo suchý kašel.

Pleurální výpotek může být primární nebo sekundární. Primární, když je patologie pohrudnice a sekundární, když k ní dochází v důsledku extrapleurálního postižení.

Pleurální tekutina je odstraněna procedurou zvanou thoracentéza. To musí provést lékař. Kapalina se shromažďuje do různých zkumavek podle analýz.

Určení příčiny pleurálního výtoku je zásadní pro zavedení účinné léčby.

Cytochemická analýza

Pro cytochemickou analýzu musí být vzorek odebrán do sterilních zkumavek s heparinovým antikoagulantem pro biochemickou studii a s EDTA pro počet buněk. Měla by být použita antikoagulancia, protože tato tekutina má tendenci se srážet.

Cytochemická studie zahrnuje: fyzikální studium, biochemické studium a cytologické nebo buněčné studium.

Fyzikální studie

Stanovení pH, hustoty, barvy, vzhledu.

Biochemická studie

Glukóza, celkové bílkoviny, enzym laktátdehydrogenázy (LDH).

Lékař může občas požádat o další testy, zejména v případě podezření na konkrétní patologie: Příklady:

- Pleurální výpotky způsobené tuberkulózou: stanovení adenosindeaminázy (ADA), lysozymu a gama interferonu.

-Chylothorax: hodnota triglyceridů je velmi užitečná, obecně je pleurální tekutina mléčná, i když existují výjimky.

-Pseudochylothorax: stanovení cholesterolu.

- Pankreatitida a pankreatický pseudocysta: stanovení amylázy.

-Urinothorax: stanovení kreatininu.

-Lupus pleuritis: antinukleární protilátky (ANA).

-Pleurální výpotek způsobený revmatoidní artritidou: komplement (C4), revmatoidní faktor.

-Mothoteliomy: pleurální mezotelin.

Studie buněk

Počet červených krvinek a leukocytů, formule leukocytů.

Mikrobiologická analýza

Vzorkování

Pleurální tekutina pro mikrobiologickou analýzu by měla být shromažďována ve sterilní zkumavce.

Gram del

Pro provedení gramu se pleurální tekutina odstředí a pomocí sedimentu se provede stěr. Je obarveno Gramovým barvením a pozorováno pod mikroskopem.

Pleurální tekutina je přirozeně sterilní, a proto všechny pozorované organismy mají klinický význam. Musí být doprovázena kulturou.

Mikroskopie

Se sedimentem kapaliny se vytvoří nátěr na BK (Ziehl Neelsenovo barvení pro vyhledávání Koch bacillus, Mycobacterium tuberculosis). Tato studie má však nízkou citlivost.

Kultura

Peleta pleurální tekutiny se naočkuje do výživných kultivačních médií: krevní agar a čokoládový agar. Sabouraudský agar může být také zahrnut pro studium hub a pomocí Löwenstein-Jensen v případě podezření na Mycobacterium tuberculosis. Ten obvykle vyžaduje předchozí krok dekontaminace vzorku 4% NaOH.

Pokud však na gramech nejsou bakterie pozorovány, není nutné vzorek dekontaminovat. V tomto případě je sediment nasazen přímo na médium Löwenstein-Jensen.

Zahrnuto může být také studium anaerobních bakterií, zejména u pleurálních tekutin, které vykazují nepříjemný zápach.

Biopsie

Biopsie

Biopsie je nezbytná u některých novotvarů. Může být analyzována pomocí nátěru z pleurální tekutiny.

Torakoskopie

Někdy je nutná torakoskopie. Tento mírně invazivní postup je relevantní, pokud byly vyloučeny jiné neoplastické etiologie. Je kontraindikován, pokud existuje riziko krvácení. Spočívá v indukci umělého pneumotoraxu pro léčebné nebo diagnostické účely.

Bronchoskopie

Postup používaný k prozkoumání dýchacích cest pomocí bronchoskopu.

Normální hodnoty

Mohou existovat pleurální výpotky, které mají normální hodnoty, to znamená, že dochází k hromadění tekutiny, ale nedochází k zásadním změnám ve složení a vzhledu. Tento typ kapaliny odpovídá transudátu. Obvykle jsou benignější.

Fyzikální studie

pH: podobné pH plazmy (7,60–7,66). Musí být měřeno v zařízení na výrobu krevního plynu.

Hustota: <1,015.

Vzhled: Transparentní.

Barva: světle žlutá (vodnatá).

Zápach: bez zápachu.

Biochemická studie

Celkové proteiny (PT): 1 - 2,4 g / dl.

LDH: <50% hodnoty plazmy.

Glukóza: podobná plazmě.

Studie buněk

Buňky: COUNT <5000 buněk / mm ³

Vzorec: převaha lymfocytů, makrofágů a mezoteliálních buněk.

Červené krvinky: nesmí existovat nebo jsou velmi vzácné.

Mezoteliální buňky: jejich počet nemá klinický význam.

Neoplastické buňky: nepřítomné.

Další analýza

ADA: <45 U / L.

Poměr lysozymu v pleurální tekutině / plazmatického lysozymu: <1,2.

Gama interferon: <3,7 IU / ml.

Mikrobiologická analýza

Kultura: negativní.

Gram: Nebyly pozorovány žádné mikroorganismy.

BK: Bacily rychle kyselé nejsou pozorovány.

Patologické hodnoty

Jiné typy pleurálních výpotků se projevují nejen exacerbací tekutiny, ale jsou zde také důležité fyzikální, biochemické a cytologické změny. Odpovídají exsudátům.

- Fyzická studie

pH

Trasudados: 7,45-7,55.

Exsudáty: 7,30 - 7,45.

Kromě jiných příčin může dosáhnout nižších hodnot (<7,0 - 7,20) v efuzích parapneumonického, tuberkulózního, neoplastického původu.

Hustota

> 1,015.

Vzhled

Hnisavé a silné (empyém).

Mléčná a vodnatá (chylothorax a pseudochylothorax).

Barva

Nažloutlé (serózní).

Oranžová, pokud obsahuje středně červené krvinky (serohematické).

Červenkasté nebo krvavé, pokud obsahuje bohaté červené krvinky (hemothorax).

Mléčně bělavá (chylotorax).

Zápach

V urinothoraxu má pleurální tekutina charakteristický zápach moči. I když to může mít faul nebo hnusný zápach u infekcí způsobených anaerobními mikroorganismy.

- Biochemická studie

Celkové proteiny: poměr PT pleurální tekutiny / PT plazmy> 0,5 nebo celkové proteiny pleurální tekutiny> 3 g / dl.

LDH: > 2/3 horní mezní normální hodnoty plazmy (> 200 IU / ml) nebo poměru pleurální tekutiny LDH / plazma LDH> 0,6

Hodnoty LDH> 1000 IU / ml svědčí o pleurálním výtoku v důsledku tuberkulózy nebo novotvarů.

Glukóza: snížené hodnoty vzhledem k plazmě. V případě empyémů, tuberkulózy atd. Může dosáhnout hodnot blízkých nule.

- Studie buněk

Počet:> 5000 buněk / mm ³ (ačkoli někteří autoři to považují za patologické nad 1000 buněk / mm ³). Hodnoty> 10 000 mm ³ naznačují parapneumonický pleurální výpotek.

Červené krvinky : Přítomnost středně velkých až hojných červených krvinek. U hemotoraxu může počet dosáhnout 100 000 buněk / mm ³ (hematokrit> 50% krve).

Leukocytová formulace: buněčná dominance může pomoci diferenciální diagnostice, zejména u exsudátů.

Pleurální výpotky s převládajícím neutrofilem: zvýšené zánětlivé pleurální výpotky. Příklad u pneumonie, akutní tuberkulózy, pankreatitidy, plicní embolie a některých novotvarů.

Pleurální výpotky s převahou lymfocytů: obecně se zvyšuje v případě pleurálních výpotků v důsledku chronické tuberkulózy nebo v důsledku malignity (exsudáty), i když obvykle existují i ​​jiné příčiny (chylothorax, rejekce plic, plicní embolie, sarkoidóza). Počet lymfocytů nemá žádnou diagnostickou hodnotu v případě transudátů.

Pleurální výpotky s eozinofilií (> 10%): Tekutiny s vysokým počtem eosinofilů vylučují maligní nebo neoplastickou etiologii. Je častá u parazitárních nebo plísňových infekcí, u pleurálních výpotků způsobených traumatem, u spontánního pneumotoraxu, cirhózy, sarkoidózy.

- Další analýzy

Podle klinického podezření může lékař požádat o další studie nebo analyty, včetně:

ADA: > 45 U / L (tuberkulóza).

Poměr lysozymu v pleurální tekutině / plazmatického lysozymu: > 1,2 (tuberkulóza).

Gama interferon: > 3,7 IU / ml při tuberkulóze

Cholesterol: transuduje <60 mg / dl, vylučuje> 60 mg / dl (pseudochylotorax).

Triglyceridy: > 110 mg / dl nebo nad plazmatickou hladinou (chylotorax).

Amyláza: > než hodnota v plazmě (pankreatitida, pseudocysty pankreatu, ruptura jícnu.

Poměr kreatininu v plazmě / kreatininu v plazmě: > 1 (urinothorax).

Kreatinin: <hladina v séru (chronické selhání ledvin).

ANA: titry> 1: 160 nebo vyšší než hodnota plasmy, (lupus pleurisy).

Reumatoidní faktor: titry vyšší než 1: 320 nebo vyšší než hodnota v plazmě (revmatoidní pohrudnice).

C-reaktivní protein (CRP): poměr CRP v pleurální tekutině / CRP v séru> 0,41. Pokud hodnota CRP přesáhne 100 mg / l, má se za to, že výpotek má komplikovanou prognózu.

Pleurální mesothelin: > 20 nM (Mesotheliomas).

Natriuretické peptidy: přítomné (srdeční selhání).

Doplněk C3 a C4: v exsudátech je nízký, zejména v pleurálním výtoku v důsledku tuberkulózy nebo maligního onemocnění. Zatímco hodnoty C4 <0,04 g / dl naznačují výtok revmatoidní artritidy.

Feritin: hodnoty> 805 µ / l exsudátu, ale> 3000 µ / l (indikuje maligní pleurální výpotek).

Poměr feritinu v pleurální tekutině a ferritinu v séru: > 1,5 - 2,0 (exsudát).

- Mikrobiologická analýza

V případě infekčních pleurálních výpotků:

Kultura: pozitivní. Mezi nejčastěji izolované mikroorganismy patří: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli a Pseudomonas aeruginosa.

Gram: Lze pozorovat grampozitivní nebo gramnegativní koky, bacily nebo kokobacily.

BK: mohou být pozorovány kyselinovzdorné bacily (tuberkulóza).

- Biopsie

Neoplastické buňky: je studován cytologií pleurální tekutiny. Někdy je však nutné provést analýzu pomocí imunohistochemických technik a průtokové cytometrie. Tyto techniky umožňují rozlišit případy metastatického adenokarcinomu, mezoteliomů a lymfomů.

Reference

1. Porcel J. ABC pleurální tekutiny. Seminární fond Esp Reumatol. 2010; 11 (2): 77-82. K dispozici na adrese: elsevier.es/es
2. García R, Rodríguez R, Linde F, Levy A. Kapitola 24. Management pacienta s pleurálním výpotkem. str. 295-305. K dispozici na adrese: pneumosur.net
3. "Pleurická verze." Vydání Wikipedie, L'enccyclopedia. 25 Giu 2019, 22:10 UTC. 25 lug 2019, 16:12.wikipedia.org
4. Quesada R, Pozo S, Martínez J. Transudované a exsudované pleurální výpotky: klasifikace. Rev Kuba Reumatol. 2018; 20 (3): e38. K dispozici na adrese: scielo.sld
5. Modul Clavero J. Pleuroskopie Pleurální patologie: torakoskopie a videotorakoskopie. Rev. chil. nemocný dýchat. 2008; 24 (1): 27-34. K dispozici na adrese: scielo.org