ZNAČKA WESTERMARK: PŘÍČINY, ZNÁMKY, FALEŠNÉ POZITIVY - LÉK - 2025

Značka Westermark je nález rentgenového snímku téměř patognomonický pro plicní embolii bez plicního infarktu. Když se to zdá, činí tak brzy ve stadiu zvaném akutní plicní tromboembolismus, což umožňuje zahájit léčbu dříve, než plíce utrpí infarkt, což zlepšuje prognózu klinického obrazu.

Poprvé to popsal v roce 1938 Dr. Nils Westermark z nemocnice St. Göran ve Stockholmu ve Švédsku. Značka je platná dodnes, protože její specifičnost je velmi vysoká; jeho absence však nevylučuje přítomnost tromboembólie.

I když se jedná o velmi užitečný radiologický nález, protože je vzácný, v rámci vývoje nových diagnostických technologií je současným trendem více spoléhat na počítačovou tomografii hrudníku (CT), protože poskytuje více informací nejen o stav plic, ale na zbytku hrudní struktury.

Radiologické nálezy

Značka Westermark je charakterizována radiolucentní oblastí (s nižší hustotou než okolní tkáň), trojúhelníkového tvaru, jejíž vrchol směřuje k hilum plic.

Rozsah oblasti se znaménkem je variabilní a může být velmi malý, pokud tromboembolismus postihuje pouze jeden segment plic, nebo velmi velký, když postihuje celý lalok. Je dokonce možné, že v případě postižení hlavní plicní tepny zabírá celou plíci.

Další charakteristikou značky Westermark je pokles vaskulární sítě plicního parenchymu, tj. Síť malých plicních kapilár je méně viditelná v radiolucentní oblasti.

Příčiny

Přítomnost značky Westermark je způsobena hypoperfuzí plicní tkáně v oblasti tromboembolismu.

Protože normální množství krve nedosáhne plicního parenchymu (v důsledku infarktu), snižuje se radiologická hustota tkáně, a proto se na rentgenovém snímku (radiolucent) v oblasti dodávané postiženou cévou jeví černější.

V tomto smyslu, protože plicní tepny mají tendenci se dělit na sudé větve (jedna tepna má dvě větve, z nichž každá dává další dvě větve atd.), Je snadné pochopit trojúhelníkový tvar radiolucentní oblasti.

Vrchol odpovídá bodu, ve kterém byla kompromitovaná tepna blokována (buď hlavní, lobar nebo segmentová) a základna odpovídá jejím posledním větvím.

Přidružené znaky

Když se v hlavní plicní tepně vyskytne plicní embolie, je značka Westermark obvykle doprovázena Fleischnerovým znamením.

Fleischnerův znak spočívá ve zvětšení proximální plicní tepny spojené s jeho amputací v bodě, kde trombus vytváří překážku.

Kombinace obou příznaků je prakticky jednoznačná, takže lékař je oprávněn zahájit léčbu plicního tromboembolismu okamžitě.

Citlivost a specifičnost

Značka Westermark se objevuje pouze u 2% až 6% případů plicní embolie bez infarktu; to znamená, že se neobjevuje často, ale pokud ano, je to téměř jistě kvůli přítomnosti plicního tromboembolismu.

Ve studii PIOPED - zaměřené na stanovení diagnostické hodnoty různých radiologických nálezů při jejich porovnání s diagnostickým zlatým standardem (plicní scintigrafie) - bylo zjištěno, že značka Westermark je velmi necitlivá, protože se objevuje u méně než 10% případy.

Když se však objeví značka Westermark, diagnostická jistota se blíží 90%, což z ní dělá velmi specifický znak, který povoluje zahájení léčby, když je detekována.

Navzdory výše uvedenému, studie PIOPED dochází k závěru, že žádný z nálezů na rentgenovém snímku hrudníku (včetně značky Westermark) není dostatečný pro přesnou diagnózu plicního tromboembolismu (PE).

V tomto smyslu umožňuje identifikace jakéhokoli příznaku podezření na diagnózu, i když její absence nevylučuje.

Proto se doporučuje provést scintigrafii plic (studie volby) nebo CT hrudníku nebo plicní angiografii (v závislosti na dostupnosti zdrojů a klinických podmínkách pacienta), jako diagnostickou studii volby ve všech případech, kdy je podezření. TEP.

Falešně pozitivní

I když je pravda, že se jedná o velmi konkrétní zjištění, vždy existuje možnost falešných pozitivních zjištění; to je, podmínky, za kterých se objeví značka Westermark (nebo se zdá, že se objevuje) bez přítomnosti plicního tromboembolismu.

To je způsobeno určitými technickými, anatomickými nebo fyziologickými podmínkami, které mohou vytvářet obrazy podobné znamení Westermark; Tyto podmínky zahrnují následující:

Technické podmínky

- Velmi rentgenový rentgen.

- Špatné zarovnání během rentgenové expozice (rotace hrudníku).

- Radiologické zařízení s nízkým rozlišením.

- Rentgenový snímek pořízený přenosným zařízením (obvykle nejsou technické podmínky pro tyto rentgenové paprsky ideální).

Ústavní faktory

V některých případech mohou anatomické a ústavní charakteristiky pacienta vyvolat falešně pozitivní nález; to lze často vidět v:

- Pacienti s výraznými prsy, kteří vytvářejí relativní zvýšení hustoty plic v oblasti prsu, což vytváří iluzi radiolucentní oblasti na periferii.

- Asymetrie měkkých tkání hrudníku (jako v případě pacientů podstupujících jednostrannou radikální mastektomii nebo agenezi hlavního svalu pectoralis), což vytváří optický efekt, který lze zaměnit se značkou Westermark.

Patologické stavy

Některé zdravotní stavy mohou představovat nálezy velmi podobné značce Westermark, čímž se vytváří určitý stupeň zmatku, který by mohl diagnózu komplikovat. Tyto podmínky zahrnují:

- Zaměření na zachycení vzduchu (obstrukce sekundárního průdušky v důsledku infekce nebo nádoru).

- Kompenzační hyperinflace (kvůli kontralaterálnímu plicnímu onemocnění nebo chirurgickému zákroku).

- Emfyzém s přítomností býků. V závislosti na tvaru a poloze býka by to mohlo být zaměněno s obrazem značky Westermark.

- Vrozené srdeční stavy spojené s plicní hypoperfuzí, jako v případě tetralogie Fallota, trikuspidální atresie a Ebsteinovy ​​malformace.

Ve všech těchto případech je nezbytná korelace s klinickými nálezy, aby se zabránilo nesprávné diagnóze.

V tomto smyslu by měl být u každého pacienta bez rizikových faktorů pro plicní tromboembolismus, jehož příznaky neodpovídají této entitě, zvážena možnost falešně pozitivního, pokud rentgen hrudníku vykazuje nálezy, které se podobají známce Westermark.

V každém případě bude počítačová tomografie hrudníku velmi užitečná pro stanovení počáteční i diferenciální diagnózy, i když klinický nález během fyzického vyšetření by měl být vždy základním kamenem diagnostického procesu.

Reference

1. Worsley, DF, Alavi, A., Aronchick, JM, Chen, JT, Greenspan, RH, & Ravin, CE (1993). Rentgenové nálezy na hrudi u pacientů s akutní plicní embolií: pozorování ze studie PIOPED. Radiology, 189 (1), 133-136.
2. Abbas, A., St. Joseph, EV, Mansour, OM, & Peebles, ČR (2014). Radiografické rysy plicní embolie: znaky Westermark a Palla. Postgraduální lékařský časopis, postgradmedj-2013.
3. Bedard, CK, and Bone, RC (1977). Westermarkovo znamení v diagnostice plicních embolií u pacientů se syndromem respirační tísně dospělých. Medicína pro kritickou péči, 5 (3), 137-140.
4. Batallés, SM (2007). Značka Westermark. Argentine Journal of Radiology, 71 (1), 93-94.
5. Komissarova, M., Chong, S., Frey, K., & Sundaram, B. (2013). Zobrazování akutní plicní embolie. Emergency radiology, 20 (2), 89-101.