WHIPPLE TRIÁDA: HISTORIE, Z ČEHO SE SKLÁDÁ, UŽITEČNOST - LÉK - 2025

Trojice Whipple je spojení tří klinických příznaků, které jsou považovány za klíč k určení, zda je v v přítomnosti pacienta s hypoglykémie. Allen Whipple byl navržen v roce 1930 a dodnes je v platnosti.

Hypoglykémie je porucha, která zahrnuje více faktorů a projevuje se výrazným poklesem glykémie v plazmě, která je schopna generovat příznaky a symptomy, které varují před jejím výskytem.

Schematické znázornění Whipple triády. Zdroj: Vytvořeno autorem MSc. Marielsa Gil.

Je obtížné určit, z jaké hodnoty se považuje hypoglykémie, protože se může u jednotlivých jedinců lišit z několika důvodů. U nediabetických pacientů je však přijatelný limit ≤ 55 mg / dl a pro diabetiky <70 mg / dl.

Je třeba poznamenat, že hypoglykémie může mít mnoho příčin. To je velmi běžné u diabetických pacientů s nedostatečnou kontrolou v léčbě nebo u nediabetických pacientů, s nebo bez základního onemocnění (endogenní hypoglykémie).

Vzhledem k závažným důsledkům, které to může u pacienta způsobit, je nezbytné, aby byla diagnostikována co nejrychleji, aby bylo možné včas léčit. K určení, zda je pacient hypoglykemický, musí být splněna celá triáda.

Dějiny

Whippleova trojice byla jmenována na počest chirurga Allena Whipplee, který byl specialistou na pankreatické operace.

V roce 1930 bylo objeveno, že hlavní příčinou hypoglykémie nesouvisející s diabetem (endogenní hypoglykémie) byla přítomnost nádoru produkujícího inzulín v pankreatu (inzulinom) a že odstranění nádoru pacienta vyléčilo.

Zdůraznil kritéria, která by měla být vzata v úvahu před zahájením operace pankreatu při hledání inzulinomu, což je nejčastější příčinou endogenní hypoglykémie.

Ačkoli to bylo později určil, že tam byli pacienti s hypoglykémií, kteří byli vyléčeni bez potřeby pankreatického chirurgického zákroku, protože hypoglykémie měla jinou příčinu než přítomnost inzulinomu.

Dnes je trojice užitečná pro podezření na hypoglykémii, bez ohledu na příčinu, která ji způsobuje.

Co je Whipple triáda?

Whippleova triáda spočívá ve splnění 3 dobře definovaných klinických stavů, jedná se o:

1) Pacient má charakteristické příznaky hypoglykémie, ať už autonomní nebo neuroglykopenické.

2) Hypoglykemický stav pacienta (nízká glykémie) je potvrzen analýzou glykémie s odběrem žil.

3) Zmizení příznaků je pozorováno, jakmile se hodnoty glukózy v krvi vrátí do normálního rozmezí.

Nejobtížnější je zjistit, jaká glykemická hodnota je považována za hypoglykémii, protože existují pacienti, kteří mohou mít nízké hodnoty glukózy v krvi, což je v nich normální stav. Příklady: děti a mladé ženy. V těchto případech nejsou žádné příznaky.

Ovlivňují také další faktory, jako je například dlouhodobý půst, věk, těhotenství, cukrovka nebo jiné stavy nebo patologie.

V tomto smyslu se má za to, že u nediabetických pacientů jsou glykemické hodnoty pod 55 mg / dl podezřelé a měly by být studovány. Zatímco hodnoty nad 70 mg / dl vylučují diagnózu endogenní hypoglykémie, bez ohledu na to, zda existují příznaky.

U nediabetických pacientů s dlouhodobým hladovením lze uvažovat od 45 mg / dl směrem dolů a v případě diabetických pacientů se zvažuje nízká glykémie s hodnotami pod 70 mg / dl.

Užitečnost Whippleovy triády

Zjištění, zda pacient prochází hypoglykémií, je nesmírně důležité, protože glukóza je nezbytná mimo jiné pro správné fungování mozku, svalů a srdečního systému. Proto může mít snížení hladiny glukózy vážné důsledky, pokud nebude včas ošetřeno.

V tomto smyslu Americká společnost pro endokrinologii nadále doporučuje používat Whippleovu triádu jako základ pro diagnózu a léčbu hypoglykémie.

Příznaky hypoglykémie

Whippleova triáda naznačuje, že musí existovat příznaky související s hypoglykémií, proto je důležité vědět, že existují dva typy symptomů: autonomní a neuroglykopenický.

Jako první se objeví autonomní. Obecně tělo vydává první upozornění, když je hladina cukru v krvi nižší než 50 mg / dl. Za těchto okolností se vyvolává produkce katecholaminů a acetylcholinu, což způsobuje mimo jiné příznaky, jako jsou: úzkost, třes, tachykardie, nervozita, bledost, sucho v ústech.

Pokud hladina glukózy v krvi nadále klesá, objeví se neuroglykopenické příznaky. To ukazuje, že zásoby glukózy v neuronech byly vyčerpány. V tomto případě je glykémie pod 45 mg / dl.

Pozorované příznaky jsou: bolesti hlavy, podrážděnost, zmatenost, nemravná řeč, zmatenost, parestézie, ataxie, ospalost, slabost, záchvaty, kóma, ai když to není léčeno, může vést ke smrti.

Stanovení hladiny glukózy v krvi

Pro splnění Whippleovy triády je důležité stanovit krevní hodnotu pacienta.

Je důležité zdůraznit, že je preferováno stanovení glykémie s odběrem žil. Arteriální krev se nedoporučuje, protože bylo zjištěno, že glukóza v arteriální krvi má vyšší hodnoty než žilní krev, která může maskovat nebo matovat obraz.

Léčba hypoglykémie

Podle Whippleovy triády potvrzuje diagnóza hypoglykémie zmizení příznaků s obnovením normální glykemické koncentrace.

Léčba bude záviset na závažnosti stavu. Pokud je hypoglykémie mírná nebo střední, bude nejvhodnější orální způsob podání.

Pacientovi je podávána tekutá nebo pevná potrava, která má přibližnou hodnotu 15 až 20 gramů rychle absorbované glukózy, jako jsou například sušenky nebo džusy. Postup lze opakovat každých 20 minut, dokud příznaky nezmizí.

Pokud se výše uvedený stav nezlepší, stav může vyžadovat intramuskulární umístění 1 mg glukagonu. Hladina glukózy by měla být obnovena za 5-10 minut.

U pacientů v bezvědomí nebo nespolupracujících může být glukagon aplikován přímo a po viditelném zlepšení podat nejprve 20 gramů glukózy a poté 40 gramů komplexního uhlohydrátu. Pokud nedojde ke zlepšení, lze podat 100 mg IV hydrokortizonu a 1 mg SC adrenalinu.

Parenterální cesta s roztokem glukózy bude v těžších případech (u pacientů, kteří vyžadují hospitalizaci a neodpovídají na předchozí terapii), cestou volby.

Doporučená dávka je 50% roztok glukózy (25 g glukózy na 50 ml) a po pozorování zlepšení pokračujte v 10% roztoku glukózy.

Hodnoty kapilární glukózy v krvi by měly být sledovány každých 30 minut až 1 hodinu a poté rozloženy každé 1 až 4 hodiny. A konečně je důležité nejen stanovit vhodné řešení, ale také zjistit příčinu.

Příčiny hypoglykémie

Ne všechny případy hypoglykémie jsou stejné, ty, které jsou způsobeny hypoglykemickými drogami (sulfonylmočoviny a meglitinidy), mají tendenci se opakovat.

Z tohoto důvodu by pacient neměl být propuštěn ihned po obnovení příznaků, zatímco příznaky způsobené podáním inzulínu tento vzorec nesplňují.

Na druhé straně, určité podmínky mohou být predispozičním faktorem k hypoglykémii, například v těhotenství je běžné mít nízkou hladinu cukru v krvi, ale ty lze snadno vyřešit vyváženou stravou a vyhnout se dlouhodobému hladovění.

Podobně se u novorozenců vyskytují nízké hodnoty glukózy v krvi, zejména při narození (25-30 mg / dl). Tato hodnota se zvyšuje po 3-4 hodinách. Po uplynutí této doby by mělo být sledováno, že zůstává nad 45 mg / dl.

Hypoglykémie u diabetických pacientů

Hypoglykémie je jedním z nejčastějších problémů při léčbě pacientů s diabetem, a to jak cukrovky 1. typu (závislé na inzulínu), tak cukrovky 2. typu.

Endogenní hypoglykémie

Je důležité klasifikovat možné pacienty s endogenní hypoglykémií do dvou velkých skupin.

První skupinu představují pacienti se základní patologií, kromě diabetes mellitus. Tento stav se nazývá hypoglykémie u nemocného pacienta.

Mezitím druhá skupina zahrnuje pacienty s nízkými hodnotami glukózy v krvi, bez zjevné patologie, to znamená, že jedinou poruchou může být hypoglykémie.

U těchto pacientů by měla být podezření na přítomnost inzulinomu (pankreatického nádoru produkujícího inzulín).

Reference

1. Nares-Torices M, González-Martínez A, Martínez-Ayuso F, Morales-Fernández M. Hypoglykémie: čas je mozek. Co děláme špatně? Med Int Mex. 2018; 34 (6): 881-895. K dispozici na adrese: Scielo.org
2. Malo-García F. Jaká jsou kritéria pro hypoglykémii? Aktualizujte průvodce diabetem. 2015. 79-80. K dispozici na adrese: redgdps.org
3. Nicolau J, Giménez M a Miró O. Hypoglycemia. Naléhavá pozornost. Č. 1,627. K dispozici na adrese: files.sld.cu
4. Ottone C, Tallarico C, Chiarotti P, López I. Hypoglykémie. Lékařská klinika pro nemocnici Roque Sáenz Peña. Růženec. Santa Fe v Argentině. 2015. K dispozici na adrese: clinic-unr.
5. Pineda p. Endogenní hypoglykémie. Studium a řízení. Med. Clin. Počty - 2013; 24 (5) 839-844. K dispozici na adrese: clinicalascondes.cl