Tracheostomie nebo tracheostomie je chirurgický postup, který se skládá z vytváření řezu v přední části krku, mezi druhým a čtvrtým tracheální kroužky, otevřít přímou dýchací cesty mezi průdušnicí a životní prostředí. Horizontální řez se provádí v oblasti zvané Jacksonův bezpečnostní trojúhelník, dva prsty nad nadrozměrným zářezem.
Výsledná díra nebo stomie může sloužit jako přímá dýchací cesta nebo trubice zvaná endotracheální trubice nebo tracheostom je umístěna skrz uvedenou díru, což umožňuje vzduchu vstupovat do dýchacího systému bez použití úst nebo nosu.
1 - hlasové záhyby. 2 - chrupavka štítné žlázy. 3 - Kricoidní chrupavka. 4 - Tracheální kroužky. 5 - Pěst balónu
Tento postup může být proveden v chirurgické místnosti nebo na lůžku pacienta po přijetí do pohotovostního oddělení nebo oddělení intenzivní péče. Je to jeden z nejpoužívanějších lékařských postupů u kriticky nemocných pacientů.
Existují záznamy a důkazy o použití tracheostomie po dobu více než 3 500 let starými Egypťany, Babylony a Řeky k léčbě akutních obstrukcí dýchacích cest, a tím k záchraně životů pacientů a zvířat.
Indikace tracheostomie mohou být nouzové nebo volitelné. V prvním případě je zahrnuta jakákoli akutní situace, která způsobuje selhání horních cest dýchacích. Ve druhém případě jsou indikovány mimo jiné k prodlouženému mechanickému větrání a předoperačnímu období některých velkých operací.
Mezi nejčastější komplikace patří mimo jiné krvácení, tracheální stenóza, podkožní emfyzém způsobený píštělemi nebo ztrátou dýchacích cest, bronchospasmus, závažné infekce dýchacích cest a plic. Tyto komplikace ohrožují pacientův život.
Druhy tracheostomie
Tracheostomie může být různých typů a jejich klasifikace může být provedena na základě různých kritérií. Techniky, umístění stomie a indikace jsou nejčastěji používanými kritérii. V tomto smyslu jsou každá z nich definována níže.
Tracheostomie pak může být:
- Chirurgická tracheostomie se také nazývala otevřená
- Perkutánní tracheostomie
Chirurgická tracheostomie je klasická tracheostomie prováděná v celkové anestézii na operačním sále. Perkutánní tracheostomie se provádí na lůžku pacienta. V současné době má perkutánní tracheostomie tendenci nahradit klasickou chirurgickou techniku a má několik technických způsobů.
Podle umístění stomie nebo tracheální díry mohou být chirurgické a perkutánní tracheostomie:
- Vysoký
- Ponožky
- Nízký
Podle jejich označení lze tracheostomie rozdělit do dvou typů:
- Volitelná tracheostomie
- Nouzová tracheostomie.
Volitelná tracheostomie je indikována například u pacientů s respiračními problémy, kteří podstoupí velké operace krku, hlavy, hrudníku nebo srdce a kteří musí zůstat po operaci intubováni déle než 48 hodin.
Volitelná tracheostomie je také indikována před podrobením pacienta radioterapii hrtanu, u pacientů s degenerativními chorobami nervového systému, které mohou ohrozit funkci dýchací pumpy, v některých případech u pacientů s komatózou atd.
Nouzová tracheostomie se používá k řešení nouzových dýchacích problémů, které nelze vyřešit endotracheální intubací a které ohrožují život. Například pacienti s cizími tělesy v horních dýchacích cestách, mechanické obstrukční problémy způsobené neoplazmy atd.
Tracheostomie je umístěna trvale nebo dočasně. Stálí pacienti se obvykle používají u pacientů, kteří podstoupili hrtan (odstranění hrtanu), obvykle pro rakovinu hrtanu. Tracheostomie je ve většině případů dočasná a jakmile je příčina, která naznačovala její použití, odstraněna, endotracheální trubice je odstraněna.
Technika
Aby nedocházelo k poškození orgánů sousedících s průdušnicí, jsou v Jacksonově trojúhelníku bezpečnosti prováděny jak otevřené, tak perkutánní chirurgické techniky. Jacksonský bezpečnostní trojúhelník je oblast ve tvaru obráceného trojúhelníku se základnou nahoru a vrcholem dolů.
Přední okraje pravého a levého sternocleidomastoidního svalu tvoří strany trojúhelníku. Kricoidní chrupavka ohraničuje základnu trojúhelníku a její vrchol tvoří vyšší okraj sternální vidlice.
Fotografie tracheostomické trubice (Zdroj: Klaus D. Peter, Wiehl, Německo / CC BY 2.0 DE (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/de/deed.en) prostřednictvím Wikimedia Commons)
Protože perkutánní technika je rychlá, jednoduchá, snadno se učí a nenákladná, nahradila klasickou chirurgickou techniku. Existuje několik způsobů perkutánní tracheostomie pojmenovaných podle lékaře, který je vyvinul.
Technika perkutánního drátu vedená pomocí progresivní dilatace byla vyvinuta společností Ciaglia. Později byla tato technika upravena přidáním ostrých, drátem vedených kleští, které umožňují dilataci v jednom kroku, a nazývala se Griggsova technika.
Později byla vyvinuta technika Fantoni. Tato technika používá dilataci, která se provádí zevnitř průdušnice směrem ven.
Existuje mnoho dalších technik, které nejsou ničím jiným než úpravami původních technik přidáním některých nástrojů, které zvyšují bezpečnost postupu, jako je například současné použití bronchoskopu. Nejčastěji používanými technikami jsou však techniky Ciaglia a Griggs.
Ačkoli se perkutánní tracheostomie provádí v lůžku pacienta, vyžaduje přísná aseptická opatření, která zahrnují použití sterilních roušek a materiálů. Obvykle by se měli účastnit dva lidé, lékař, který provádí proceduru a asistent.
Indikace a péče
Tracheostomie je indikována v jakémkoli procesu, který přímo nebo nepřímo ovlivňuje horní cesty dýchací a způsobuje dýchací potíže, které nelze vyřešit hrtanovou cestou. To je také indikováno v dlouhodobých spojeních s mechanickou ventilací, jako jsou dýchací cesty po laryngotomiích a v některých předoperačních postupech pro velké operace.
Tracheostomie vyžaduje hygienickou péči a je nutné udržovat kanylu nebo tracheostom zcela propustnou tak, aby nebyla vylučována. Pacient by se měl vyvarovat vystavení aerosolům nebo jiným dráždivým látkám nebo částicím suspendovaným ve vzduchu, jako je písek, zemina atd.
Hlavním cílem je zachovat patentovou cestu a zabránit infekci. Pokud je tracheostomie trvalá, musí být pacient vyškolen v péči o tracheostom a musí navštěvovat rehabilitační centrum, aby přeškolil řeč.
Ošetřovatelská péče u hospitalizovaných pacientů s tracheostomií má stejné cíle. V těchto případech by měla být stomie dezinfikována nejméně jednou denně, nejlépe každých osm hodin. K tomu se používá antiseptický roztok.
Jakmile se stomie zahojí, endotracheální trubice musí být vyměněna každé čtyři dny, přičemž je třeba dodržovat přísná aseptická opatření. Kanyla musí být aspirována, aby byla patentována. Pacient musí dýchat ve vlhkém prostředí, aby udržel tekutinu sekretů a usnadnil jejich odstranění.
Souprava je připravena, která se skládá ze sací soupravy, gázy a sterilního spotřebního materiálu, fyziologického a antiseptického roztoku, sterilních rukavic, masky, pásky k držení kanyly a vaku k likvidaci odpadu.
Postup péče o tracheostomii
- Začíná to mytím rukou
- Vyhodnocuje se stroma, kontroluje se zarudlé oblasti, otoky nebo známky, které svědčí o přítomnosti infekčního nebo hemoragického procesu.
- Aspirace průdušnice a hltanu se provádí podle technického postupu.
- Gáza se odstraní z konce kanyly, promyje se antiseptickým roztokem a umístí se nová gáza. Tato gáza by se neměla řezat, aby se zabránilo vniknutí vláken, které pronikají do průdušnice a způsobují abscesy nebo místní infekce.
- Přídržná páska kanyly je změněna. Za tímto účelem musí být umístěny sterilní rukavice, kryt ústa a brýle a musí být k dispozici pomoc osoby se stejným oděvem. Tato osoba by měla držet konec kanyly při výměně pásky, aby se vyhnula úniku nebo vyloučení tracheostomu v důsledku kašle nebo pohybů pacienta.
- Jakmile je tento postup ukončen, pacient je uložen do postele a provedou se příslušné poznámky.
Komplikace
Komplikace tracheostomie ohrožují život. Mohou být akutní, zatímco pacient má endotracheální trubici nebo v procesu umisťování, nebo se mohou objevit později po odstranění tracheostomu.
Nejčastějšími komplikacemi jsou krvácení, subkutánní emfyzém způsobený píštělemi nebo ztrátou dýchacích cest, bronchospasmus, závažné infekce dýchacích cest a plic. Během procedury může dojít k poškození sousedních tkání, jako je štítná žláza, cévy nebo nervy.
Jakmile je tracheostom odstraněn a průdušnice se uzdraví, může dojít ke stenóze díky stažitelným jizvám, které mají sklon uzavřít tracheální kanál. To má za následek nutnost opětovného uvolnění dýchacích cest a podrobení pacienta rekonstrukční chirurgii.
Tracheální stenóza je velmi závažná komplikace a výsledek operace má vysokou morbiditu a úmrtnost. Perkutánní techniky však byly spojeny s nižší četností komplikací ve srovnání s klasickými chirurgickými technikami.
Reference
- Aranha, SC, Mataloun, SE, Moock, M., & Ribeiro, R. (2007). Srovnávací studie mezi časnou a pozdní tracheostomií u pacientů s mechanickou ventilací. Brazilian Journal of Intensive Care, 19 (4), 444-449.
- Bösel, J. (2014). Tracheostomie u pacientů s cévní mozkovou příhodou. Aktuální možnosti léčby v neurologii, 16 (1), 274.
- Che-Morales, JL, Díaz-Landero, P., a Cortés-Tellés, A. (2014). Komplexní léčba pacienta s tracheostomií. Pulmonology and Chest Surgery, 73 (4), 254-262.
- Durbin, CG (2005). Techniky pro provádění tracheostomie. Respirační péče, 50 (4), 488-496.
- Hernández, C., Bergeret, JP, a Hernández, M. (2018). Tracheostomie: chirurgické principy a technika. Notebooks of Surgery, 21 (1), 92-98.
- Kejner, AE, Castellanos, PF, Rosenthal, EL a Hawn, MT (2012). Celková úmrtnost po tracheostomii v nemocnici terciární péče po dobu 10 měsíců. Otolaryngologie - chirurgie hlavy a krku, 146 (6), 918-922.
- Panieri, E., & Fagan, J. (2018). Atlas chirurgických technik s otevřeným přístupem v otolaryngologii a chirurgii hlavy a krku. University of Cape Town: Cape Town, Jižní Afrika.
- Raimondi, N., Vial, MR, Calleja, J., Quintero, A., Alban, AC, Celis, E.,… & Vidal, E. (2017). Pokyny pro použití tracheostomie u kriticky nemocných pacientů založené na důkazech. Intensive Medicine, 41 (2), 94-115.
- Scurry Jr, WC a McGinn, JD (2007). Operativní tracheotomie. Operativní techniky v otorinolaryngologii - chirurgie hlavy a krku, 18 (2), 85-89.
- Trouillet, JL, Collange, O., Belafia, F., Blot, F., Capellier, G., Cesareo, E.,… & Jegoux, F. (2018). Tracheotomie na jednotce intenzivní péče: pokyny francouzského panelu odborníků: Francouzská společnost intenzivní péče a Francouzská společnost anestezie a intenzivní medicíny. Anesthesia Critical Care & Pain Medicine, 37 (3), 281-294.