Termín porucha vědomí označuje jak změnu úrovně vědomí (ospalost, stupor, kóma atd.), Tak i změnu obsahu vědomí (dočasná nebo prostorová dezorientace nebo potíže s udržováním pozornosti).
V číslech 30 až 40% jednotlivců, kteří trpí vážným poškozením mozku, má poruchy vědomí. Příčiny těchto změn mohou být různé a mají původ v lézích na fokální nebo difúzní úrovni, konkrétně v mozkovém kmeni nebo v souvisejících strukturách, jako je thalamus a asociační kůra (Más-Sesé et al., 2015).
Nejnovější studie ukazují, že po cévních poraněních se výrazně zvyšuje počet pacientů s tímto typem stavu. Důvodem je drastické snížení počtu dopravních nehod, ke kterým došlo při těžkých zraněních hlavy.
Obecně se čísla mezi jednotlivými studiemi liší, přičemž 44% případů vaskulárního původu a 72% případů traumatického původu (Más-Sesé et al., 2015).
Trpění tímto typem změn představuje vážnou lékařskou pohotovost. Správná diagnóza a léčba je nezbytná k tomu, aby jim zabránila vyvolat nevratná zranění nebo dokonce smrt osoby (Puerto-Gala et al., 2012)
Povědomí
Termín vědomí je definován jako stav, ve kterém má jednotlivec znalosti o sobě a svém prostředí (Puerto-Gala et al., 2012). Avšak ve vědomí jsou výrazy vzrušení a awarness v jeho definici zásadní.
- Vzrušení: označuje úroveň bdělosti jako „být vědomý“ a je zodpovědný za udržování schopnosti být vzhůru a regulovat rytmus spánku a bdění (Más-Sesé et al., 2015).
- Povědomí: označuje úroveň bdělosti jako „uvědomování si“ a označuje schopnost, kterou musíme detekovat podněty z okolí a být si vědomi nich a nás samých (Más-Sesé et al., 2015).
Když hovoříme o změně vědomí, můžeme hovořit jak o úrovni aktivace nebo ostražitosti, tak o kapacitě, kterou představuje, aby interagovala s vnitřním.
Jednotlivec proto může představovat změnu úrovně a prezentovat stav ospalosti, stupor nebo kóma nebo prezentovat změnu obsahu představující dezorientaci, s nebo bez klamných představ (De Castro, 2008).
Až přibližně do poloviny 20. století nebyly nalezeny žádné přesné popisy změn vědomí za prvními popisy Ronsenblatha z roku 1899. Teprve ve 40. letech 20. století se objevením struktur formace začaly objevovat vícenásobné odkazy na tyto stavy. retikulární mozkový kmen (Más-Sesé et al., 2015).
Proto byla zdůrazněna role RAAS (vzestupně aktivujícího retikulárního systému) v regulaci úrovní varování. Schopnost zůstat vzhůru bude záviset na správném fungování struktur, které tvoří tento systém (De Castro, 2008).
Schopnost člověka přemýšlet, vnímat a reagovat na podněty je způsobena fungováním mozkové kůry, avšak neprokáže účinné provedení, pokud se účastí jiných struktur a bez zachování stavu správné upozornění. Když spíme, je nutné, aby RAAS aktivoval kůru, aby nás probudil (Hodelín-Tablada, 2002).
Jakékoli poškození struktur, které jej tvoří, povede ke snížení nebo ztrátě úrovně vědomí (Castro, 2008). Vědomí je nemožné, pokud je SRRA vážně zraněn nebo poškozen (Hodelín-Tablada, 2002).
Stavy sníženého vědomí
Nepřítomnost odpovědi není vždy srovnatelná s úplnou ztrátou vědomí. Například děti s botulismem nepředstavují žádnou reakci na stimulaci, ale přesto jsou na pozoru (Puerto-Gala et al., 2012).
Vědomí nebo úroveň aktivace tedy mohou být reprezentovány v kontinuu, od mírného stavu po těžký stav naprosté absence odpovědi. Můžeme tedy rozlišit přechodné stavy mezi stavem bdění (výstraha) a stavem úplné absence odpovědi (kóma) (Puerto-Gala et al., 2012).
- Zmatek: jednotlivec není schopen jasně a rychle myslet. Reaguje na jednoduché verbální příkazy, ale vykazuje složité příkazy.
- Ospalost: pacient spí, ale lze jej bez problémů probudit na smyslové nebo citlivé podněty a představuje přiměřenou odpověď na slovní příkazy, jednoduché i složité.
- Zakalení: reaguje na jednoduché slovní příkazy a bolestivé podněty, ale na komplexní slovní příkazy neexistuje adekvátní odpověď.
- Stupor: probouzí se pouze s velmi intenzivními a trvalými podněty a slovní odezvy jsou pomalé nebo nulové; pacient se snaží vyvarovat se bolestivých podnětů.
- Kóma: představuje maximální stupeň změny úrovně vědomí a může se měnit v závažnosti od povrchního (existuje pouze reakce na hluboké bolestivé podněty s pohybem končetin) až do hlubokého stavu (neexistuje žádná odpověď na bolestivé podněty nebo přítomnost). jakéhokoli druhu reflexe).
- Smrt mozku: nevratná ztráta všech mozkových funkcí a neschopnost udržet autonomní dýchání.
Kóma
Termín koma se používá k definování stavu snížené úrovně vědomí charakterizovaného nepřítomností odpovědí na vnější podněty.
Normálně se jedinec prezentuje ve stavu se zavřenýma očima, bez známek dobrovolného chování nebo odpovědí na příkazy nebo jakýkoli druh stimulace (León-Carrión, Domínguez-roldan a Domínguez-morales, 2001).
Příčiny
Kómata je od své definice způsobena strukturální nebo funkční (metabolickou) dysfunkcí vzestupně aktivujícího retikulárního systému, ale může to být také důsledek difúzního kortikokortikortického poškození (De Castro, 2008).
Proto v etiologii kómatu lze rozlišit četné změny, které způsobí utrpení:
Mezi strukturální úrazy najdeme mozková krvácení, mozkový infarkt, subdurální a epidurální hematomy, nádory mozku, infekční a demilinizační procesy (Puerto-Gala et al., 2012).
Na druhé straně se mohou vyskytnout metabolické toxické změny: Endogenní intoxikace (játra, ledviny, nadledvinky, hyperkapnie, pankreatitida, hyperglykémie nebo hyperrosmolární selhání).
- Exogenní intoxikace (sedativa, barbituráty, amfetaminy, alkohol, inhibitory MAO, antiepileptika, opioidy, kokain, methanol, ethylenglykol, neuroleptika atd.).
- Metabolický deficit (bronchopneumopatie, otrava CO, šok, kardiovaskulární onemocnění, Wernicke, nedostatek vitamínu B6 a B12 a kyselina listová).
- Hydroelektrolytické změny a acidobazická rovnováha).
- Poruchy teploty.
- Epilepsie (Puerto-Gala a kol., 2012).
Faktory rstos tedy způsobí komatózní situaci, když ovlivní velké oblasti diencephalonu a mozkového kmene a / nebo mozkové hemisféry. Existují důkazy, že nejčastější příčinou kómatu jsou: difúzní poškození axonů, hypoxie a sekundární zranění, která ovlivní mozkový kmen (León-Carrión, Domínguez-roldan a Domínguez-morales, 2001).
Hodnocení kómatu
Když jedinec představuje nemocniční pohotovostní službu s úplnou absencí reakcí a bez plného vědomí, před určením stupně postižení a typu změny vědomí, které trpí, je nezbytné kontrolovat fyzické stavy, které mohou představovat riziko životně důležité pro život osoby (De Castro, 2008).
Vzhledem k situaci nedostatku vědomí bude nezbytný sběr informací od lidí v blízkosti postiženého jedince: informace o souvisejících nemocech, předchozích zraněních hlavy, časovém průběhu změny vědomí, počátečních projevech a místě, konzumaci drog, expozice toxinům atd. (Puerto-Gala et al., 2012).
Kromě toho bude provedeno obecné vyšetření jednotlivých fyzických proměnných: krevní tlak (BP), rytmus a srdeční frekvence (HR) a dýchání, teplota, krevní glukóza, palpitace krku a lebky a meningealní příznaky (Puerto-Gala et al., 2012).
Jakmile jsou podmínky, které vyžadují okamžitou léčbu, vyloučeny a patologické stavy, které představují pro pacienta zásadní riziko, je provedeno neurologické hodnocení (De Castro, 2008). Neurologické hodnocení prozkoumá: úroveň vědomí, respirační schéma, reflexy mozkového kmene, pohyby očí a motorické reakce (Puerto-Gala et al., 2012).
Mezi nástroji používanými k hodnocení hloubky stavu kómatu je nejvíce přijímaným nástrojem pro tento druh hodnocení stupnice Glasgow Coma Scale (GCS) (León-Carrión, Domínguez-roldan a Domínguez-morales, 2001).
Tato stupnice používá tři kategorie hodnocení: oční otevření (spontánní, verbální příkaz, bolest, žádná odezva), nejlepší motorická odezva (poslouchá verbální příkazy, lokalizuje bolest, stažení, abnormální flexi, náchylné rozšíření a žádnou odezvu) a lepší verbální odpověď (orientovaná odpověď, dezorientovaná reakce, nevhodná slova, nepochopitelné zvuky, žádná odpověď). Skóre, které jednotlivec může získat na stupnici, se tedy pohybuje mezi 3 a 15 body (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).
Získání nízkého skóre v GCS bude svědčit o hloubce kómy. Skóre nižší než 9 ukazuje na závažné poškození mozku; skóre mezi 3 a 5 svědčí o velmi hlubokém poškození mozku a existenci hlubokého kómatu (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).
Prognóza a léčba
Pokud je jednotlivec na jednotce intenzivní péče, je prioritou přežití. Lékařské ošetření v akutní fázi bude zahrnovat stabilizaci pacienta, kontrolu již existujících zdravotních problémů a problémů způsobených situací, prevenci komplikací. Obecně se používají farmakologické a chirurgické ošetření.
Prognóza vývoje a zotavení pacientů v kómatu je proměnná. V mnoha případech je jejich přežití ohroženo různými komplikacemi jak v akutní fázi (infekční procesy, metabolické změny, potřeba sond a katétrů atd.), Tak v subakutních fázích (epileptické záchvaty, imobilita atd.) (More- Sesé a kol., 2015).
Ošetřovatelská intervence je nezbytná pro prevenci infekcí a komplikací, řízení inkontinence a výživy (Más-Sesé et al., 2015).
V subakutní fázi, kdy se jedinec nemůže dostat z kómatu, bude proveden intenzivní neurologický a neuropsychologický zásah. Akce budou zaměřeny na dosažení vzestupu ze změněného stavu vědomí do vyššího, a to pomocí multisenzorické stimulace, která působí na tři oblasti: somatická, vibrační a vestibulární, a snaží se zvýšit vnímavost pacienta (Más-Sesé et al., 2015).
Kromě toho bude pro kontrolu svalové atrofie nezbytná účast odborného fyzioterapeuta. Fyzioterapie se zabývá především posturální kontrolou a udržováním svalového tonusu a osteoartikulárního systému (Más-Sesé et al., 2015).
Pokud se pacientovi podaří vyjít z kómatu, je pravděpodobné, že může mít významné neurokognitivní, behaviorální, afektivní a sociální deficity. To vše bude vyžadovat specializovaný zásah (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).
Závěry
Pokud dojde k vážnému poškození mozku, které zahrnuje proces bezvědomí, bude pro sledování přežití a budoucích komplikací nezbytná neodkladná a specializovaná lékařská péče.
Utrpení z kómatu je velmi omezující podmínkou nejen pro jednotlivce, ale také pro jejich rodinné příslušníky. Ve většině případů bude rodina potřebovat podporu, vedení nebo dokonce psychoterapii, aby mohla situaci čelit (Más-Sesé et al., 2015).
Ať už se pacient vyvíjí příznivě, nebo pokud kóma přetrvává, což vede k přetrvávajícímu stavu, bude nezbytné, aby rodina pracovala koordinovaně a organizovaně s lékařskými a rehabilitačními týmy.
Reference
- De Castro, P. (2008). Pacient se změněným vědomím v pohotovosti. An. Syst. Sanit. Navar. 2008, 31 (1), 87-97.
- del Puerto Gala, M., Ochoa Linares, S., Pueyo Val, J., a Cordero Torres, J. (2012). Změna úrovně vědomí. V příručce SemFYC, Urgencies and Emergency (pp. 29-44).
- Hodelín-Tablada, R. (2002). Trvalý vegetativní stav. Paradigma současné diskuse o změnách vědomí. Rev Neurol, 34 (11), 1066-109.
- León-Carrión, J.; Domínguez-Rondán, JM; Domínguez-Morales, R.; (2001). Stav bezvědomí a vegetativní: lékařsko-právní aspekty. Spanish Journal of Neuropsychology, 63-76.
- Más-Sesé, G., Sanchis-Pellicer, M., Tormo-Micó, E., Vicente-Más, J., Vallalta-Morales, M., Rueda-Gordillo, D.,… Femenia-Pérez, M. (2015). Pozornost u pacientů se změněným stavem vědomí v dlouhodobé nemocnici pro chronické pacienty. Rev Neurol, 60 (6), 249-256.