JATERNÍ ABSCES: PŘÍZNAKY, PŘÍČINY, LÉČBA - LÉK

Jaterní absces je sbírka hnisu obklopených vláknitou tobolky v játrech. Je to výsledek jakéhokoli infekčního procesu, který vede k sekundární destrukci parenchymu (tkáně) a stroma (struktura) jater.

Na jeho vzniku se podílejí různé bakterie, jsou častější u mužů a mezi 30 a 60 lety. Vyskytuje se nejčastěji v tropických zemích. Může se vyskytovat jako jeden absces nebo více abscesů a postihuje pravý lalok jater až v 90% případů.

Jaterní absces (mnohočetné ohnisky)

James Heilman, MD, z Wikimedia Commons

Ve svém klinickém průběhu má mírnou mortalitu (2–12%) a může vážně ohrozit život pacienta a má obecně fatální následek, pokud není diagnostikován a rychle a správně léčen.

Prognóza a léčba záleží na zárodku, jehož chirurgické zákroky jsou nezbytné pro téměř definitivní řešení zákroku.

Příznaky

Příznaky, které se vyskytují u osob s jaterním abscesem, jsou různé a jejich závažnost bude souviset s látkou, která produkuje absces, časem vývoje a integritou jejich imunitního systému.

Budou instalovány ve variabilním období mezi 2 a 4 týdny, čím přísnější a rychlejší bude jejich prezentace, tím mladší bude daná osoba. Obecně najdeme:

Horečka (s nebo bez zimnice). V závislosti na závažnosti původce. Téměř neexistuje v mykózách; mírná až vysoká amebiasis; těžký u pyogenních abscesů.
Bolest břicha. Progresivního vzhledu, který se nachází na pravé straně (ve vzácných případech se týká celého břicha), s různou intenzitou, utiskujícího nebo bodavého charakteru, nepřetržitý, bez tlumení a zhoršený pohybem.
Rychlé a nedobrovolné hubnutí.
Noční pocení.
Žloutnutí kůže (žloutenka) s nebo bez doprovodného svědění (svědění).
Nevolnost a / nebo zvracení.
Hliněné stoličky. Produkt snížení metabolismu bilirubinu v játrech.
Zataženo nebo zbarvená moč, obvykle hnědá až černá (vypadá jako cola).
Obecná slabost

Příznaky budou u starších lidí méně květnaté. Pokud je absces umístěn pod bránicí, mohou koexistovat respirační příznaky, jako je kašel a pleuritická bolest vyzařující na pravé rameno.

Je běžné najít historii cholecystektomie (odstranění žlučníku), žlučových kamenů (žlučových kamenů), konzumace alkoholu a cukrovky.

Příčiny

Příčinou abscesu jater je infekce na úrovni jater. Původ této infekce může být:

Žlučovod (40%), způsobený zubními kameny, stenózou nebo neoplazmy, a vyskytuje se vzestupně, od žlučníku do jater.
Portál (16%), sekundární k infekčnímu procesu v jiném intraabdominálním orgánu, jak dokládají případy apendicitidy, divertikulitidy nebo zánětlivého onemocnění střev, které narušuje žilní cirkulaci portálu.
Infekce sousední struktury (6%), jako je žlučník nebo tlusté střevo, a spojením se šíří přímo do jater.
Bakterie jakéhokoli původu (7%).
Hepatální trauma (5%), dříve vyvíjející hematom, který se sekundárně infikuje.
Kryptogenní (26%), infekce temného nebo neznámého původu.

Abscesy mohou být jednoduché (60-70%) nebo více (30-40%). V závislosti na použitých zárodcích můžeme rozdělit jaterní abscesy do tří velkých skupin:

Pyogenní (bakteriální)
Amebian
Mycotic

Neexistují žádné přesvědčivé statistiky týkající se prevalence jednoho nebo druhého, protože to závisí na místě, kde byla studie provedena, přičemž většina byla pyogenního typu ve vyspělých zemích a améebského typu v rozvojových zemích.

Ano, byla prokázána jasná prevalence pyogenních abscesů u lidí s diabetem.

Pyogenní jaterní absces

Enterobacteriaceae, zejména Escherichia coli a Klebsiella spp., Jsou nejčastějšími etiologiemi, ačkoli lze nalézt i Streptococcus spp., Enterococcus spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. a Bacteroides spp.

Amebický jaterní absces

V rozvojových zemích je častější, protože v některých zemích, jako je Mexiko, je endemický, kde představuje problém veřejného zdraví.

Améba (Entamoeba histolytica) se dostává do jater prostřednictvím portální cirkulace, což je nejčastější forma extraintestinální amébie.

Obecně má pacient v anamnéze návštěvu endemické oblasti v období, které může trvat až 5 měsíců dříve, nebo trpí améebickou úplavicí v období 8 až 12 týdnů před nástupem příznaků.

Plísňový jaterní absces

Vyskytují se téměř výhradně u imunosuprimovaných pacientů s infekcí HIV nebo u pacientů, kteří dostávají chemoterapii nebo u nichž byla provedena transplantace orgánů. Podávání kortikosteroidů zvyšuje možnost jeho vzhledu.

Případy Mucor spp a Candida spp.

Diagnóza

Kromě klinických nálezů (hypotenze, tachykardie a tachypnoe) a symptomů uváděných pacientem zahrnuje diagnostika jaterního abscesu provedení laboratorních testů a zobrazovacích studií pro potvrzení.

V laboratoři najdete významné zvýšení počtu bílých krvinek, anémii a zvýšenou rychlost sedimentace a C-reaktivního proteinu (CRP).

Stejně tak budou změněny jaterní funkční testy se zvýšením transamináz, alkalické fosfatázy (její zvýšení naznačuje pyogenní absces v 70% případů) a bilirubinů a snížení proteinů na úkor albuminu. (hypoalbuminémie).

Samostatně stojící prostý břišní rentgen může vykazovat sugestivní známky: hladiny vzduchové tekutiny v dutině abscesu. Obrázek jater může být viděn posunutý dolů, větší než obvykle, nebo posunutím bránice nahoru.

Pokud je absces subdiafragmatický, rentgen hrudníku může také vykazovat změny: atelektázu a dokonce i pleurální výpotek.

Diagnostickou metodou je břišní ultrazvuk, který má citlivost 85-95%. Výhoda spočívá v tom, že je neinvazivní, snadno přístupná a levná a také terapeutická (absces lze odvodnit přímým vpichem jehly).

Počítačová axiální tomografie (CT) má citlivost 95–100%, což je nepříjemné pro její vysoké náklady a není dostupné ve všech lokalitách, jedná se však o definitivní potvrzující studii.

CT jaterního abscesu a přechodné rozdíly v jaterním útlumu:

A- CT bez kontrastu v axiální rovině ukazuje hypodense, dobře definovaný multilokulární absces v pravém jaterním laloku (segment VII a VIII) a ve středním segmentu levého laloku (IV b).

B-CT s kontrastem v arteriální fázi ukazuje regionální útlumový rozdíl v levém laloku sousedící s abscesem levého jaterního laloku (bílá šipka) s jemným nárůstem hustoty (přechodné rozdíly v jaterním útlumu, THAD).

C - Fáze portálu: ukazuje, že dříve zaznamenaný THAD v levém laloku sousedící s abscesem se stal isodense se zbytkem jater (bílá šipka).

D - Pozdní fáze: THAD opět zůstává isodense se zbytkem jater (bílá šipka).

Dr. Sanjay M. Khaladkar, Dr. Vidhi Bakshi, Dr. Rajul Bhargava a Dr. VM Kulkarni, přes Wikimedia Commons a upravené autorem (@DrFcoZapata)

Komplikace

Komplikace jaterního abscesu pocházejí zásadně z jeho původu.

10-20% případů může být komplikováno prasknutím abscesu s následným únikem obsahu do břišní dutiny, což povede k peritonitidě, septikémii a sepse.

Druhou možností je, že k prasknutí dochází v důsledku přiléhavosti a rozšíření na sousední struktury, nejčastější je pleurální dutina (subdiafragmatické abscesy), která vede k empyému, do perikardiální dutiny (ty umístěné v levém laloku) nebo vzácněji k dvojtečka.

Imunokompromitovaní pacienti s těžkou hypoalbuminemií (malnutrice) a diabetem jsou náchylnější ke komplikacím. Ve druhém případě se riziko komplikací ztrojnásobí.

Předpověď

Obecně je prognóza případů diagnostikovaných včas a náležitě léčených dobrá. Špatné prognostické faktory jsou:

Více abscesů
Objem dutiny absces> 500 ml
Nadmořská výška pravé hemidiafragmy nebo pleurálního výpotku
Spontánní nebo traumatická ruptura abscesu s intraabdominální drenáží
Encefalopatie
Celkový bilirubin> 3,5 mg / dl
Hemoglobin <8 g / dl
Albumin <2 g / dl
Cukrovka.

Případy, které jsou komplikovány sepsou nebo šokem, jsou ty, které mají obecně fatální následek, zejména v případě abscesů, které se vlévají do hrudní dutiny.

Léčba

Stejně jako komplikace bude léčba orientována podle příčiny, kromě zvážení klinických stavů (závažnosti nebo ne) osoby v době diagnózy.

V nekomplikovaných případech je léčbou volby podávání příslušného léku plus drenáž abscesu, buď propíchnutím jehly s ozvěnou, umístěním drenážního katétru nebo chirurgickým zákrokem.

V případě pyogenních abscesů existuje několik schémat, ale vždy se používá kombinace dvou širokospektrálních antibiotik (pokud možnost kultivace není k dispozici). Ve všech případech 2 až 4 týdny léčby.

Amebické jaterní abscesy by měly být léčeny metronidazolem po dobu 7 až 10 dní nebo následně tinidazolem po dobu minimálně 10 dnů.

Plísňové abscesy jsou léčeny amfotericinem B nebo flukonazolem po dobu nejméně 15 dnů, přičemž se sleduje vysoká toxicita amfotericinu.

Ačkoli byl chirurgický postup dříve běžnou léčebnou modalitou, v kombinaci s lékovou terapií jej technologický pokrok umožnil, aby byl vyhrazen pro komplikované případy.

Management by měl vždy zahrnovat drenáž abscesu. Drenážní techniky zahrnují ultrazvukem nebo CT-vedenou perkutánní drenáž jehly, drenáž umístění katétru, chirurgický drenáž nebo drenáž speciální technikou zvanou endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (ERCP).

V případě abscesů větších než 5 centimetrů umístěných v pravém laloku jater je výhodné umístění drenážního katétru, protože terapeutické selhání až 50% bylo prokázáno v případech vyčerpaných aspirací jehlou.

Chirurgie má svou absolutní indikaci v případě abscesů umístěných v levém laloku (kvůli riziku komplikací s drenážemi do perikardu), u více abscesů, lokalizovaných abscesů (vnitřně septát a rozdělených do malých dutin) nebo v případě špatné reakce k ošetření po 7 dnech perkutánní drenáže.

Reference

Carrillo®, L; Cuadra-Urteaga, JL, a kol. Jaterní absces: Klinické a zobrazovací charakteristiky a management v nemocnici Loayza za 5 let. Gastroenterol. Peru; 2010; 30-1: 46-51.
Reyna-Sepúlveda, M. Hernández-Guedea, S. García-Hernández, J. Sinsel-Ayala, L. Muñoz-Espinoza, E. Pérez-Rodríguez, G. Muñoz-Maldonado. Epidemiologie a prognostické faktory komplikací jaterního abscesu v severovýchodním Mexiku. Univerzitní medicína. 2017; 19 (77): 178-183.
Osman K, Srinivasa S, Koea J. Liver absces: současná prezentace a management západní populace. NZMJ 2018; 131: 65-70.
Wang WJ, Tao Z, Wu HL. Etiologie a klinické projevy bakteriálního jaterního abscesu. Studie 102 případů. Medicine 2018; 97: 38 (e12326).
Zhang J, Du Z, Bi J, Wu Z, et al. Dopad předchozí břišní chirurgie na klinické vlastnosti a prognózu pyogenního jaterního abscesu. Medicine 2018; 97: 39 (e12290).
Diagnostika a léčba nekomplikovaného amebického jaterního abscesu. 2014. Příručka klinické praxe IMSS 282-10. www.cenetec.salud.gob.mx.
Rivera J, Soler Y, et al. Složitá amébová jaterní absces otevřený do pleurální dutiny. An Med (Mex) 2017; 62 (4): 293-297.
Romano AF, González CJ. Mucormycosis jaterní abscesy. An Med (Mex) 2008; 53 (2): 100-103.
Abusedera MA, El-Badry AM. Perkutánní léčba velkého pyogenního jaterního abscesu. Egypt J Rad a Nucl Med 2014; 45 (1): 109-115.
Khan A et al. Odtok jater abscesu pomocí aspirace jehly versus pigtail katétr: prospektivní studie. Int Surg J 2018; 5 (1): 62-68.
Lamagrande A, Sánchez S, De Diego A et al. Jaterní abscesy Radiologická diagnostika a perkutánní léčba. DOI: 10.1594 / seram2014 / S-0982.

JATERNÍ ABSCES: PŘÍZNAKY, PŘÍČINY, LÉČBA - LÉK - 2025