PLACENTÁRNÍ ACCRETA: PŘÍZNAKY, PŘÍČINY, TYPY, LÉČBA - LÉK - 2025

Accretism definuje stav, kdy je placenta abnormálně připojený do dělohy. Abnormální přilnavost placenty způsobuje zpoždění při jejím vyhoštění, což vyžaduje její ruční i chirurgické odstranění. Poprvé to popsal v roce 1937 lékař Frederick Irving.

Placenta je důležitou strukturou pro embryonální a fetální vývoj. V těhotenství je to děloha, která je nezbytná pro výživu a přísun kyslíku do produktu těhotenství. Ukotvení placenty k děloze je způsobeno chorionickými klky.

PLACENTA. Zdroj: OpenStax College, přes Wikimedia Commons

Po oplodnění vajíčka spermatem, vytvořené vajíčko prochází řadou změn v důsledku dělení buněk. Blastocysta tvoří několik divizí a její nejzevnější vrstva trofoblast povede k vzniku placenty. Trofoblastické buňky se sdružují s děložními deciduálními buňkami, což určuje implantaci tohoto orgánu.

S implantací placenty je spojeno více problémů, od abnormálního umístění až po předčasné oddělení. Placentární accreta umožňuje normální vývoj plodu, ale má poporodní komplikace po porodu. Puerperální krvácení je hlavním klinickým příznakem a symptomem.

První příčinou placentární accrety je předchozí operace dělohy. Odhaduje se, že výskyt této abnormality se za posledních třicet let zvýšil, v současné době činí 3 na tisíc těhotenství. Pravděpodobně to souvisí s nárůstem ordinací a císařských řezů v tomto časovém období.

Byly popsány tři typy abnormální placentární implantace, v závislosti na invazi choriových klků do myometria: accreta, increta a percreta.

Léčba ve většině případů spočívá v úplné hysterektomii ihned po porodu.

Příznaky

Zpočátku jsou klinické příznaky a symptomy vzácné. Ve skutečnosti příznaky často během těhotenství chybí. Nejčastějšími klinickými nálezy jsou omezení dodávky placenty a šestinedělí krvácení matky.

Bolest není běžným příznakem, může však způsobit potíže s vyloučením abnormálně připojené placenty.

Omezení dodávky placenty

Skládá se ze zpoždění placentárního vyloučení - porodu -, které by mělo nastat do 30 minut po porodu. Přilnavost choriových klků k myometrii brání oddělení placenty.

Puerperální krvácení matky

Těhotné děložní lůžko má velký přísun krve. V normálních případech po porodu je krvácení omezeno jako součást placentárního narušení. Trvalá kontrakce dělohy přispívá k uzavření krvácejících krevních cév.

Pokud existuje accreta, může se placenta částečně oddělit nebo odloučit; v obou případech dochází k významnému krvácení.

Stupeň invaze klků souvisí s intenzitou krvácení. Pokus o manuální doručení pouze krvácení zhorší.

Bolest

Placentární adherence k děloze je bezbolestná. K prenatální diagnostice placentární accrety dochází ultrazvukem nebo při klinickém podezření.

Pokud však nedojde k porodu, může v důsledku kontrakcí dělohy dojít k mírné až těžké bolesti.

Stejně jako u krvácení je asistované nebo ruční podávání bolestivé a je také kontraindikováno.

Příčiny

Decidua je lineární struktura nalezená v endometriu a tvoří se během těhotenství. Tato struktura umožňuje ukotvení placenty, navíc poskytuje kyslíku, živinám a ochraně embrya.

Decidua také přispívá k sekreci hormonů, růstových faktorů a důležitých proteinů, jako jsou cytokiny.

Část decidální linie, která je ve styku s placentou, se nazývá decidua basalis nebo placenta. Konkrétně tato část decidua udržuje kontrolu nad růstem a invazí trofoblastů. Absence nebo zhoršení decidua basalis umožňuje trofoblastickou invazi - a chorionických klků - do myometria.

Jakýkoli neobvyklý stav při tvorbě decidua basalis může způsobit accreta. Hlavní příčinou placentární adherence jsou předchozí operace dělohy, kvůli možnému poškození jizev nebo adheze v důsledku těchto postupů.

Předchozí císařské řezy

Statisticky existuje korelace mezi počtem císařských řezů a možností prezentace placentární accrety. Císařská sekce je chirurgická pomoc při těhotenství a instrumentace i ruční dodání jsou faktory, které mohou poškodit endometrium.

Vícečetné těhotenství

Opakovaná těhotenství zvyšují riziko přilnutí placenty. Každé těhotenství zahrnuje trauma dělohy a následně možné endometriální poškození, jizvy nebo adheze.

Čím vyšší je počet těhotenství u ženy, existuje také větší riziko prezentace placenty, která vyžaduje manipulaci a manuální extrakci.

Krátké intergenetické období

Vztahuje se na krátkou dobu, která uplyne mezi jedním těhotenstvím a druhým u žen. To má za následek strukturu dělohy, která se nemusí úplně zotavit z předchozího těhotenství.

Stáří

Věk je důležitým faktorem, který je třeba brát v úvahu, když čelíme možnosti placentární accrety. Děloha je podrobena stejnému procesu stárnutí jako zbytek orgánů. Riziko adherence placenty v důsledku accreta se zvyšuje s věkem.

Bylo zjištěno, že věk nad 35 let je příčinou placentární accrety a rizikovým faktorem.

Vyříznutí děložních myomů

Odstranění benigních myometriálních nádorů zahrnuje nejen manipulaci s dělohou, ale také produkci zbytkových jizev.

Kyretáž dělohy

V případě potratu je děložní kyretáž formou čištění povrchu endometria. To se provádí za účelem získání zbytků placenty a zabránění krvácení v důsledku jejich zadržení.

Je to postup, který může mít za následek poškození endometria nebo myometria, jakož i jizvy.

Ashermanův syndrom

Je to syndrom způsobený existencí tkáně jizvy endometria, která způsobuje změnu nebo nepřítomnost menstruace. Nazývá se intrauterinní synechiae (adheze), podporovaná děložní kyretáží nebo endometriózou.

Ashermanův syndrom ztěžuje existenci těhotenství, ale pokud k nim dojde, stav se stává důležitým rizikovým faktorem pro existenci placentární accrety.

Typy

TYPY PLACENTÁRNÍ AKRETISMY. Zdroj: TheNewMessiahDerivative: Abdou7878, přes Wikimedia Commons

Abnormální implantace dělohy lze klasifikovat podle hloubky pronikání choriových klků do myometria. Kromě toho povrch adherence placenty vzhledem k děloze poskytuje další klasifikaci.

- Podle hloubky klků

Pokud jde o myometriální invazi, existují tři stupně accreta: placenta accreta, increta a percreta.

Placenta accreta

Je to nejběžnější ze 3, charakterizovaný adhezí placenty k myometrii v nepřítomnosti deciduální linie. Vyskytuje se v 70% až 75% případů a někdy lze zvážit ruční odstranění, čímž se zachová děloha.

Placenta increta

Vyskytuje se v 15 až 20% případů. Choriové klky se dostanou do děložního svalu. Tento typ accrety je pevný a jediným způsobem řešení je totální hysterektomie.

Placenta percreta

Nejméně obyčejný a nejtěžší typ nárůstu (5–10%). V této rozmanitosti villi procházejí myometrií a mohou dosáhnout serózy orgánu. Je možné invaze orgánů a struktur sousedících s dělohou a zvyšuje závažnost.

- Podle stupně implementace

Placentální adherence může být úplná nebo částečná v závislosti na placentálně-myometrické kontaktní ploše.

Celkový

Celá placenta je připojena k děložnímu svalu a je důsledkem přítomnosti rozsáhlé tkáně jizvy nebo poškození.

Předchozí endometriální poškození predisponuje k neexistenci deciduální linie, která zabraňuje pronikání klků. Pokud k tomu dojde, je jedinou možnou léčbou hysterektomie.

Částečný

Nazývá se také fokální placentární accreta. Skládá se z části placenty připojené k myometrii. Pokud k tomu dojde, je možné provést konzervativní léčbu, čímž se zabrání excizi dělohy.

Léčba

Placenta accreta je stav, který představuje vysoké riziko mateřsko-fetální morbidity a mortality. Je pravda, že v těchto případech je jak prevence, tak i konzervativní léčba obtížné.

Manuální odstranění abnormálně adherentní placenty bylo popsáno jako alternativa, zejména u skutečné placenty accreta. Celková léčba je však léčbou volby.

Královská vysoká škola porodníků a gynekologů (RCOG) vypracovala průvodce pro správu placentární accrety. Provádění včasné diagnostiky a sledování pacienta během těhotenství má zásadní význam.

Z tohoto důvodu musí být nastávající matka informována a správně orientována před možností hysterektomie.

Základní prvky, které je třeba brát v úvahu pro zajištění dobrého výsledku v hysterektomii:

- Specializovaná lékařská péče od začátku těhotenství, kromě sledování a vedení pacienta.

- Plánování chirurgického aktu, který zahrnuje nejlepší alternativu jak pro anestézii, tak pro procedurální.

- V době operace mějte krev a krevní výrobky.

- Multidisciplinární přístup k péči o pacienta a přípravě na chirurgický zákrok.

- V centru, kde bude prováděna hysterektomie, umístěte místnost pro střední nebo intenzivní péči.

Byly popsány i jiné konzervativní techniky. Ligace nebo embolizace děložní tepny, kromě použití methotrexátu k rozpuštění placentárního spojení.

V současné době je terapeutický přístup zaměřen na provedení hysterektomie bezprostředně po naplánovaném císařském řezu.

Komplikace

Komplikacím placentární adherence lze zabránit včasnou diagnostikou, sledováním těhotenství a řádným lékařským ošetřením.

Pokud není přítomna placentární accreta neznámá, je diagnóza nálezem v porodním nebo císařském řezu. Rychlá akce zdravotnického personálu bude definovat prognózu obrazu.

Komplikace, které mohou vyplynout z placentární accrety, jsou:

- Masivní krvácení s rizikem hypovolémie nebo hypovolemického šoku.

- předčasná porodnost, včetně všech možných komplikací způsobených nezralostí plodu.

- Neplodnost, sekundární k hysterektomii.

- Diseminovaná intravaskulární koagulace.

- Žilní tromboembolie.

- Urologická zranění v močovodu i močovém měchýři.

- Tvorba píštěl mezi vaginou a močovým měchýřem.

- Ruptura dělohy - z důvodu accreta placenta- je velmi vzácná, ale byla popsána.

- Mateřská smrt.

Reference

1. Irving, F; Hertig, A (1939). Studie placenta accreta. Obnoveno z ajog.org
2. (sf). Placentární vývoj. Získáno z Teachmephisiology.com
3. Wikipedia (poslední rev. 2018). Opadavý. Obnoveno z encyklopedie Wikipedia
4. Moldenhauer, JS (nd). Placentární accreta (placenta accreta). Obnoveno z msdmanuals.com
5. Stříbro, RM; Branch, W (2018). Placentové accreta spektrum. Nový anglický deník medicíny. Obnoveno z intramed.net
6. Bartels, HC; Postle, JD; Downey, P; Brennanová, DJ (2018). Placenta accreta spektrum: přehled patologie, molekulární biologie a biomarkerů. Značky nemocí. Obnoveno z hindawi.com
7. Kilcoyne, A; Shenoy-Bhangle, AS; Roberts, DJ; Clark S, R; Gervais, DA Lee, SI (2017). MRI placenta accreta, placenta increta a placenta percreta: perly a nástrahy. Obnoveno z ajronline.org
8. Zaměstnanci americké těhotenství (poslední rev. 2017) Placenta accreta. Obnoveno z americanpregnancy.org
9. (sf). Ashermanův syndrom. Obnoveno z my.clevelandclinic.org
10. Resnik, R; Stříbro, RM (Poslední rev. 2018). Klinické vlastnosti a diagnostika spektra placenta accreta (placenta accreta, increta a percreta). Obnoveno z uptodate.com
11. Resnik, R; Stříbro, RM (Poslední rev. 2018). Správa spektra placenty accreta (placenta accreta, increta a percreta). Obnoveno z uptodate.com
12. Resnik, R (2011). Placenta accreta - obávaný a rostoucí komplikace. Obnoveno z webu medscape.com
13. Moriya, M; Kusaka, H; Shimizu, K; Toyoda, N (1998). Spontánní ruptura dělohy způsobená placentou percreta po 28 týdnech těhotenství: kazuistika. V časopisu o porodnictví a gynekologickém výzkumu. Obnoveno z ncbi.nlm.nih.gov
14. Broyd, N (2018). Nejnovější návody na placenta praevia a accreta. Obnoveno z webu medscape.com
15. Jauniaux, ERM; Alfirevic, Z; Bhide, AG; Belfort, MA; Burton, GJ; Collins, SL; Dornan, S; Jurkovic, D; Kayem, G; Kingdom, J; Stříbro, R; Sentilhes, L (2018). Placenta praevia a placenta accreta: diagnostika a léčba. Směrnice Green-top č. 27ª. Obnoveno z obgyn.onlinelibrary.wiley.com.