Cholangitis je infekce a zánět žlučových cest obvykle začíná v mimojaterního žluči, ale mohou také ovlivnit intrahepatální trakt. To je obecně způsobeno překážkou žlučovodů v důsledku výstupu kamenů z žlučníku, který brání průchodu žluči.
Může být také způsobena stenózou žlučovodů, jako jsou infekční procesy spojené s HIV, nádory, vrozenými malformacemi, které ohrožují žlučovody, chirurgickou komplikací léčby cholelitiázy nebo komplikací endoskopické léčby.
Cholangiogram primární sklerotizující cholangitidy (Zdroj: Joy Worthington, Roger Chapman / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0) přes Wikimedia Commons)
Játra produkují žluč a vypouštějí ji do žlučovodů. Žlučovody jsou trubičky, které přenášejí žluč z jater do dvanáctníku. Existují intrahepatické a extrahepatické žlučovody. Žlučník ukládá žluč a spojuje se přes cystický kanál s extrahepatickými žlučovody.
Intrahepatické žlučovody jsou tvořeny řadou kanálků, které se obecně sbíhají na dva kanály, pravý jaterní kanál a levý jaterní kanál.
Extrapatické žlučovody zahrnují společný jaterní kanál a společný žlučovod. Společný jaterní kanál je tvořen spojením pravého a levého jaterního kanálu. Společný žlučovod je spojem běžného jaterního kanálu s cystickým kanálkem.
Společný žlučovod se vyprazdňuje spolu s pankreatickým kanálkem do dvanáctníku. Mohou být odděleny nebo připojeny k Vaterově ampulce nebo k ní velmi blízko. Normálně ve stavu půstu je společný žlučovod uzavřen na svém konci kvůli uzavření svěrače Oddi.
Při konzumaci potravin bohatých na tuk a bílkoviny se svěrač Oddi otevírá a žlučové kanály proudí žlučovody do dvanáctníku. Pokud dojde k překážce, žlučovody se nebudou moci vypouštět, zvyšuje se tlak a bakterie mohou kolonizovat sliznici, což způsobuje cholangitidu.
Cholangitida vyžaduje antibiotickou léčbu, dekompresi a drenáž žlučovodů. Je to lékařská pohotovost, která vyžaduje hospitalizaci.
Příznaky
Cholangitida je charakterizována „Charcotovou triádou“, která zahrnuje bolest břicha, horečku a žloutnutí kůže a sliznice (žloutenka). Bolest je obvykle vyvolána tím, že jí jídlo, které má vysoký obsah tuku nebo zrn (fazole).
Bolest může být intenzivní a je obvykle lokalizována na pravém horním kvadrantu a epigastrii, vyzařující na zadní a pravé rameno. Může být doprovázena nevolností a zvracením a ustupuje s antispasmodiky a úlevy od bolesti.
Zpočátku může být žloutenka doprovázena zvýšením zbarvení moči (hyperkolurie), ale s postupující biliární obstrukcí se může objevit hypocholia.
Horečka se objevuje během vývoje obrazu, může to být vysoká horečka se zimnicí. Pokud není cholangitida léčena v raných stádiích, může se vyvinout v septický obraz, který postihuje několik orgánů. Mezi nejčastěji postižené orgány patří ledviny.
Laboratorní testy obecně ukazují zvýšení leukocytů a C-reaktivního proteinu. Může způsobit změny funkce jater, a proto jsou enzymy zvýšeny, hodnoty bilirubinu se mění.
Studie břišního zobrazování odhalují dilatační žlučovod a přítomnost obstrukce, zúžení nebo stlačení kamene.
Příznaky, změna popsaných laboratorních hodnot a zobrazení dilatace a obstrukce jsou pilíře, které potvrzují diagnózu cholangitidy.
Stupně
Cholangitida je klasifikována jako akutní, recidivující sklerotizující cholangitida spojená s HIV a primární sklerotizující cholangitida. Používá se také Longmireova klasifikace akutní cholangitidy, která je klasifikuje do pěti typů.
- Akutní cholangitida sekundární k akutní cholecystitidě
- Akutní hnisavá cholangitida
- Akutní obstrukční hnisavá cholangitida
- Akutní hnisavá cholangitida doprovázená jaterním abscesem
- Akutní nesurpativní cholangitida (termín hnisavý se týká přítomnosti hnisu)
Akutní cholangitida je klasifikována podle závažnosti stavu do tří stupňů. Definování stupně závažnosti je pro terapeutické chování velmi důležité.
- Stupeň I, mírný nebo jednoduchý, ve kterém se objevuje mírný horečnatý obraz s velmi malými laboratorními změnami.
- Stupeň II nebo mírný, v tomto stupni jsou spojeny dvě nebo více z následujících změn: horečka větší než nebo rovna 39 ⁰C, leukocytóza nebo leukopenie, věk vyšší nebo rovný 75 let, bilirubinémie větší nebo rovna 5 mg%, hypoalbuminemie.
Cholangitida II. Stupně obvykle rychle progreduje do septických stavů, pokud není včasná dekomprese a biliární drenáž.
- Stupeň III nebo těžký se nazývá septická cholangitida. Zpočátku se projevuje multiorgánovou dysfunkcí s hemodynamickými, renálními, respiračními, hematologickými, hepatickými a neurologickými změnami.
Příčiny
50% cholangitidy je spojeno s kameny ve žlučníku, které se pohybují do žlučovodů a brání jim. Tato překážka zvyšuje tlak v biliárním systému, způsobuje dilataci kanálků a kolonizaci sliznice střevními bakteriemi.
Tento obraz však může nastat v důsledku překážek jiného původu, jako jsou benigní nebo maligní nádory in situ nebo sousedních orgánů, které komprimují určitou část cest žlučových cest.
Další neméně častou příčinou je stenóza generovaná v důsledku předchozích infekčních procesů, velmi častá u pacientů s HIV, v důsledku komplikací, ke kterým došlo během předchozí chirurgické události nebo v důsledku špatného řízení endoskopických zásahů žlučovodů.
Mikroorganismy nejčastěji se vyskytující v cholangitidě jsou bakterie E. Coli, enterokoky, členové druhu Bacteroides fragilis a Klebsiella pneumoniae.
Komplikace
Jednou z nejzávažnějších komplikací je prasknutí stěny žlučovodu se šíření krve bakteriemi a / nebo jejich toxiny a žlučou. To vede k biliární sepse s dysfunkcí mnoha orgánů a systémů, které mohou vést k úmrtí pacienta.
Mezi místní komplikace patří jaterní absces, pankreatitida a primární biliární cirhóza. Mezi obecné komplikace patří septický šok, kóma a smrt.
Ošetření
Schéma řízení cholangitidy (Zdroj: ArturoJuárezFlores / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0) přes Wikimedia Commons)
Musí být stanovena diagnóza a léčba závisí na stupni závažnosti cholangitidy. Ve všech případech však existuje indikace pro hospitalizaci, pozastavení perorální cesty a antibiotickou léčbu intravenózní nebo intramuskulární cestou.
V případě stupně I se provádí výše uvedené ošetření a očekává se 48-hodinové období pozorování. Pokud stav přetrvává, jak je tomu ve většině případů, je antibiotická léčba sledována po dobu 7 až 10 dnů a pacient je předán k následnému sledování a léčbě počáteční příčiny (kameny žlučníku).
V případě II. Stupně pokračujeme s hospitalizací, antibiotiky a pozastavením orální cesty. Okamžitá dekomprese a drenáž se provádí endoskopicky nebo chirurgicky v závislosti na příčině nebo dostupnosti zdravotního střediska.
Ve stupni III pacient obvykle vyžaduje zvláštní péči. Někdy to vyžaduje intenzivní péči o regulaci a léčbu různých organických poruch. Léčba zahrnuje také antibiotika a jakmile je pacient stabilizován, musí být překážka odstraněna.
Reference
- Hui, CK, Lai, KC, Yuen, MF, Ng, M., Lai, CL, & Lam, SK (2001). Akutní prediktivní faktory cholangitidy pro pohotovostní ERCP. Alimentární farmakologie a terapeutika, 15 (10), 1633-1637.
- Khashab, MA, Tariq, A., Tariq, U., Kim, K., Ponor, L., Lennon, AM,… & Hutfless, S. (2012). Opožděná a neúspěšná endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie je u pacientů s akutní cholangitidou spojena s horšími výsledky. Klinická gastroenterologie a hepatologie, 10 (10), 1157-1161.
- Lee, JG (2009). Diagnostika a léčba akutní cholangitidy. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 6 (9), 533.
- Netter, FH (2014). Atlas lidské anatomie, Professional Edition EBook: včetně Netter Reference. com Přístup s plným obrázkem ke stažení Bank. Elsevier Health Sciences.
- Petrov, MS, van Santvoort, HC, Besselink, MG, van der Heijden, GJ, van Erpecum, KJ a Gooszen, HG (2008). Časná endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie versus konzervativní léčba u akutní biliární pankreatitidy bez cholangitidy: metaanalýza randomizovaných studií.