PRECORDIÁLNÍ BOLEST: CHARAKTERISTIKA A PŘÍČINY - LÉK - 2025

Bolest na hrudi je příznak, který může být přítomen v mnoha nemocí a může nebo nemusí srdeční původu, a proto je důležité vědět, jak se odlišit. Je to bolest, která se vyskytuje v takzvané prekordiální oblasti, což je oblast orámovaná v anatomických mezích, která je vidět na dolním obrázku.

Je důležité si uvědomit, že v medicíně existují dva dobře rozlišené základní pojmy: příznaky a příznaky. Znaménko je ověřitelné zjištění. Například: hodnoty krevního tlaku, teploty, srdeční frekvence nebo pulsu, hmotnosti v břiše, kožní léze atd. Je to objektivní prvek, který může také najít a popsat jiná osoba.

Symptom je subjektivním prvkem, protože závisí výhradně na popisu pacienta. Je to osoba, která hlásí, co cítí: teplo, chlad, bolest, absence pocitů, necitlivost atd.

V konkrétním případě bolesti na hrudi je to příznak velkého počtu nemocí, které mohou mít různé stupně závažnosti. Některé jsou mírné, jako je intercostální neuritida (velmi bolestivá) nebo velmi závažná, jako je infarkt myokardu (možná ne tak bolestivý) nebo disekční aneuryzma aorty (extrémně bolestivá a těžká).

Přezkoumáme některé z různých příčin bolesti na hrudi a podrobně vysvětlíme příznaky a znaky, které je mohou doprovázet, aby se naučily odlišit je od sebe navzájem; podobně některé náznaky v přítomnosti některých z nich.

Pokud jde o jeho příčiny, rozdělíme je na příčiny kardiovaskulárního původu a nekardiovaskulárního původu. Mezi příčiny kardiovaskulárního původu najdeme:

• Infarkt myokardu
• Nestabilní angina pectoris (angor pectoris)
• Disekční aneuryzma aorty
• Perikarditida, perikardiální výpotek a srdeční tamponáda.

Mezi příčiny nekardiovaskulárního původu najdeme:

• Intercostal neuritis
• Plifikace prsních nebo prsních protéz
• Roztržka prsního svalu
• Infekce hrudní stěny
• Pleurální výpotek.
• Spontánní levý pneumotorax
• Mediastinitida.

ADLICIDAEC

Před popisem různých příčin bolesti na hrudi je nezbytné znát nástroj používaný lékaři k hodnocení bolesti. To umožňuje rychle zjistit původ nebo příčinu bolesti, a tak řídit diagnózu a plán léčby.

Je to akrostik, který tvoří „slovo“ ADLICIDAEC.

A: Vzhled. V jaké formě se bolest objevila.

D: Spouštěče. Pokud došlo k nějaké předchozí události (úsilí, jídlo atd.).

L: Poloha. Kde se nachází a co nejvíce vymezte bolestivou oblast.

I: Intenzita. Mírné, střední nebo těžké, podle kritérií pacienta.

C: Znak. Kolika, pálení (pálení), represivní (jako váha), nuda atd.

I: Záření. Pokud se rozšiřuje na region sousedící s oblastí, kde původně začínal.

D: Trvání a frekvence. Pokud se zdá nepřetržitě nebo s klidným obdobím a jak často.

A: Zmírňovače. Pokud existuje pozice, pohyb, lék nebo jiný, který ho uklidňuje.

E: Exacerbanty. Pokud naopak existuje něco, co zvyšuje jeho intenzitu a frekvenci.

C: Průvodci. Pokud kromě bolesti existují i ​​další příznaky, jako je nevolnost, zvracení, pálení v jakékoli oblasti, horečka atd.

Veškerá bolest by měla být popsána tímto způsobem co nejpodrobnějším možným způsobem, který by vedl diagnostický plán, a bolest na hrudi není výjimkou.

Pro popis různých příčin (což se nazývá diferenciální diagnostika) se budeme držet této metodiky, která usnadní pochopení každé z nich.

Příčiny kardiovaskulárního původu

Infarkt myokardu

Nejobávanější příčina bolesti na hrudi v běžné populaci. Jeho původ je mimo jiné prokázán existencí překážky různých stupňů a umístění na úrovni koronárních tepen.

Když se segment jednoho z těchto uzavře, oblast závislá na tomto průtoku krve se stane „infarktovou“ (dojde k ischemii v důsledku nepřítomnosti kyslíku v tkáni) a odpovídající tkáň zemře, čímž způsobí bolest.

Její nástup je náhlý, je-li přítomna bolest (protože nejsmrtelnější formy jsou obvykle bezbolestné), umístěné v prekordiální oblasti, s různou intenzitou, ale přetrvávající.

Může to mít depresivní povahu, ale občas hoří nebo se trhá, a radiační obrazec zabírá levou stranu levého krku, čelisti, ramene a paže a může sahat až k hornímu a střednímu břichu (epigastrium).

Trvání je variabilní a může být i několikadenní evoluce a osoba jej připisuje žaludeční „kyselosti“, v závislosti na rozsahu ohrožené srdeční tkáně.

Nemá žádné polehčující ani zhoršující faktory a může se projevovat nevolností, zvracením, hypotenzí, bledostí a studeným pocením. Vždy přítomný příznak pocitu bezprostřední smrti, který člověk má.

Málokdy souvisí s emocionálními událostmi, jak bylo tradičně rozšířeno, ale úzce souvisí se stresem a životním stylem zaměřeným na spoustu aktivit a malý odpočinek a spánek.

Léčba infarktu myokardu bude záviset na jeho rozsahu, době diagnózy (kolik hodin uplynulo), závazku ve fyzickém stavu a věku pacienta. Ale vždy to bude v jednotce koronární péče.

Infarktová oblast se nezotaví, protože bolest způsobuje smrt této tkáně. Proto je ohrožena plná funkčnost srdce.

Nestabilní angina pectoris (Angor pectoris)

Různými mechanismy dochází k okluzi nebo spontánnímu uzavření jedné nebo více tepen, které zásobují srdce (koronární tepny), což způsobuje náhlou bolest a obecně je spojeno s předchozím úsilím (aerobní cvičení, lezecké schody nebo podobné).

Nachází se samozřejmě v prekordiálním regionu a jeho charakter je utiskující (pocit velké váhy na hrudníku), s intenzitou, která se může pohybovat od střední až těžké. Bude reprodukovat stejný vzor ozáření jako infarkt myokardu, s výjimkou epigastria.

Může se uklidnit spontánně nebo podáním léků známých jako dusičnany sublinguálně a zcela se vzdát, zatímco to zvýší jeho intenzitu a trvání přetrvávajícího spouštěcího stimulu, bude schopno dosáhnout synkopického (mdloby) produktu stejné intenzity jako bolest.

Anginální bolest má zvláštnost, že nezpůsobuje pocit bezprostřední smrti, což je důležitý fakt pro lékaře při stanovení diferenciální diagnózy.

Jeho definitivní léčba zahrnuje katetrizaci nebo obtok kompromitovaných koronárních cév. Léčba dusičnany je pouze proto, aby se zabránilo symptomům.

Disekční aneuryzma aorty

Aneuryzma nastává, když stěna tepny oslabuje a způsobuje vyboulení zúčastněné části. Může být vrozená nebo může mít mnoho dalších příčin (infekčních, traumatických atd.).

Když se to stane v aortě, je dobré si uvědomit, že se jedná o největší tepnu v těle a protíná hrudník a část břicha, podél středové linie těla, těsně před páteří a na jednu stranu jícnu.

Instalace aneuryzmatu je progresivní proces, ale bolest, když dojde k disekci této cévy, simuluje velkou slzu v zadní části hrudní kosti, kterou lze zpočátku zaměnit s velkým infarktem myokardu.

Charakteristickým rysem této bolesti je její náhlý vzhled, se zjevným nebo bez zjevného spouště, umístěný těsně za hrudní kostí, velmi silné intenzity a utlačovatelské a pálivé povahy.

Vyzařuje směrem dozadu a zabírá oblast mezi dvěma lopatkami (lopatkami), je perzistentní, bez tlumících faktorů a může být zhoršena při chůzi. Zřídka bude vyzařovat na levý krk, rameno nebo paži.

Bude to vždy doprovázeno hypotenzí, bledostí, studenými poty, velkými projevy bolesti a pocitem bezprostřední smrti.

Jeho diagnóza je tomografická a představuje skutečnou kardiovaskulární chirurgickou pohotovost, která ohrožuje život.

Perikardiální výpotek, perikarditida a srdeční tamponáda

Perikardiální dutina je také virtuální dutinou, jako je pleurální dutina.

Tvoří se uprostřed membrány, která lemuje srdce, zvané perikard, a je obsažena v mediastinu. Má určité minimální množství tekutiny, které promazává prostor a umožňuje srdci pohybovat se, zatímco bije bez tření mezi membránami.

Původ některého z těchto tří procesů je velmi proměnlivý: infekce srdce nebo samotného perikardu, tuberkulózy, nádoru, některých nemocí, jako je dengue nebo jiná podobná onemocnění, spontánní výpotky u imunokompromitovaných pacientů, rány z nožů nebo střelných zbraní, zlomeniny žeber, atd.

Bolest není váš nejdůležitější příznak, ale může se objevit. Pokud ano, je velmi zákeřným způsobem a bez zjevných spouští, že zjevně zabírá perikardiální oblast.

Jeho intenzita je obvykle mírná a matného nebo utlačovacího charakteru, bez ozáření nebo vyzařování na levý krk a rameno, bez zmírňujících faktorů a může být zhoršena námahou.

Doprovodné příznaky jsou ty, které dávají diagnostickou orientaci: hypofonické zvuky srdce (obtížné auskultovat kvůli jejich nízké intenzitě), hypotenze, paradoxní puls, výskyt některých specifických vln v cévách krku, které budou vykazovat plnost a obtížnost respirační trakt, který je obecně spojen.

Rozdíly mezi jedním a druhým budou dány množstvím a kvalitou tekutiny: perikardiální tekutina v případě výtoku, infekční (hnis) v perikarditidě a obvykle krev v tamponádě.

Diagnóza je stanovena echokardiografií (transthorakální nebo transesofageální) a tomografií, ale i prostá rentgen hrudníku může vykazovat známky, které z nich naznačují.

Léčba je urgentní drenáž tekutiny, v závislosti na její povaze: jediná perikardiocentéza řízená ozvěnou nebo ne v případě perikardiálního výtoku, drenáž plus antibiotická terapie v perikarditidě (v závislosti na jejím rozšíření) a chirurgie v případě tamponáda, protože příčina krvácení musí být stanovena a napravena.

Nekardiovaskulární příčiny

Intercostal neuritis

Způsobeno „podrážděním“ nebo zánětem některého z mezistupňových nervů, které se nachází právě na vnitřní straně spodního okraje každého žebra. Obecně náhlý nástup, bez zjevných spouště, i když je známo, že ve většině případů je jeho původ emocionálním pozadím nebo stresovou situací.

Většinu času se nachází v oblasti blízko bradavky u mužů a základny prsu u žen a její prodloužení lze vymezit, protože vede podél jednoho z mezer mezi dvěma žebry (obvykle čtvrtým), pátý nebo šestý mezikontální prostor).

Střední až silná intenzita a „pálení“ nebo pálení charakteru; ten pocit cítí nebo jako slza. Zřídka vyzařuje do podpaží, krku, ramene nebo paže na stejné straně.

Jeho trvání je proměnlivé; dny až týdny. V některých případech je utlumeno, když se osoba ohýbá nad sebou nebo stlačuje bolestivou oblast a samozřejmě po podání analgetik se znovu objeví, když účinek těchto účinků ustane.

Zintenzivňuje se nebo se zvyšuje intenzita zhluboka nadechnutým nebo kašlem nebo stlačením na spodní hranici žebra postiženého nervu. Velmi zřídka existuje další příznak.

Léčba je zaměřena na dosažení analgezie a uvolnění svalů, protože úzkost, kterou způsobuje, také zvyšuje její intenzitu; navíc je zahrnuto podávání komplexních vitamínů B a zbytku.

Plifikace prsních nebo prsních protéz

Způsobuje sevření některého ze svalů předního aspektu hrudníku prsem nebo prsní protézou, která byla přemístěna.

Popis bolesti je velmi podobný popisu intercostální neuritidy, s významnou anamnézou umístění prsní protézy u mužů nebo prsu u žen a obecně spojenou s některými předchozími traumaty.

Léčba byla také zaměřena na analgezii a relaxaci, ale vyžaduje chirurgický zákrok pro definitivní řešení při přemístění protézy.

Roztržka prsního svalu

Relativně časté u praktiků vzpírání nebo kulturistiky. Je to nejdůležitější předchůdce, protože jeho náhlý vzhled je obvykle spojen se zvedáním nadváhy poprvé.

Jedná se o extrémně intenzivní bolest, která může člověka srazit na zem a zároveň přivést ruce na místo slzy, a když se objeví na levé straně hrudi, může simulovat „srdeční infarkt“ pro ty, kteří s touto hmotou nejsou obeznámeni, vzhledem k pocitu hloubky slzy. původ bolesti.

Díky své poloze (obvykle na jedné straně hrudníku) jsou všechny příznaky velmi podobné předchozím dvěma i léčbě, která v tomto případě bude zahrnovat zákaz zvedání váhy na 3 až 6 měsíců.

Infekce hrudní stěny

Infekce hrudní stěny jsou extrémně vzácné a jsou obvykle spojeny s předchozím chirurgickým zákrokem, který představuje nejdůležitější puncovní historii.

Jeho vzhled je progresivní, zákeřný; často spojené s traumatem a osoba může přesně vymezit oblast, která se ve většině případů týká.

Jeho intenzita je proměnlivá, obvykle mírná až střední, a utiskující nebo vyvolávající pocit „váhy“. Stejně tak je doba trvání proměnná.

Zmírňuje analgetika a odpočinek, nebo fyzickými prostředky (místní led) a je zhoršován pohyby, zejména těmi, které vyžadují specifickou práci prsních svalů. Může koexistovat s horečkou a všeobecnou nevolností s proměnlivou expresí, v závislosti na rozsahu infekčního procesu.

Léčba zahrnuje použití antibiotik, kromě analgezie, relaxace a odpočinku, a může být nutné hospitalizovat pacienta v závislosti na rozsahu infekce a klinickém stavu osoby.

Pleurální výpotek

Pleurální dutina je virtuální dutina, která je vytvořena mezi plícemi a hrudní dutinou skrze membránu (pleura), která je zakrývá, podobná dutině perikardiální, kterou jsme popsali dříve.

Aby se zabránilo tření mezi oběma membránami při respiračních pohybech, tělo udržuje určité minimální množství tekutiny, které maže dutinu.

Když tato tekutina přesáhne normální, nastane pleurální výpotek; tekutina se hromadí v dolní části hrudní dutiny nad bránicí, což omezuje roztažitelnost plic a zhoršuje respirační funkci.

Tento virtuální prostor podléhá výskytu infekcí a výpotků a příčiny jsou stejné, když mluvíme o perikardiálním výtoku, takže musí být stanovena přítomnost či nikoli předchozí patologie, které by mohly být jejím původem.

Bolest se také objeví velmi zákeřným způsobem, usazovat se po několik dní, je umístěna na základně plic, s proměnlivou intenzitou a utlačovatelskou povahou; Zřídkakdy je ozářena, a pokud se tak stane, je obecně na zádech nebo břiše.

Charakteristickým znakem je omezení dýchání a mohou se objevit známky respiračního úsilí (inter- nebo subcostální a suprasternální kresba) a úplné odstranění respiračních zvuků při auskultaci na úrovni výtoku.

Léčba zahrnuje provedení torakotomie pro umístění hrudní trubice a vypuštění tekutiny z výtoku, kromě léčení příčiny jejího původu.

Spontánní levý pneumotorax

Pneumotorax je přítomnost volného vzduchu uvnitř pleurální dutiny, mimo plíce, což způsobuje jejich kolaps a omezuje respirační funkci.

V tomto případě to může být způsobeno dvěma mechanismy: traumatem (nejčastější, zejména u sportovců, kteří hrají fotbal nebo basketbal a dostávají zásah do míče nebo loktem jiného hráče) a, vzácněji, spontánní prasknutí býka (koncentrace vzduchu v oblasti plic, obvykle vrozeného původu).

Je to velmi velkolepý počátek, protože bezprostředně po události, která ji vyvolává, se vedle bolesti silné intenzity a pálení charakteru okamžitě objeví akutní respirační selhání různého stupně, které může ohrozit život osoby.

Může vyzařovat do levého krku, ramene a paže a předstírat, že je srdečního původu.

Nouzové ošetření zahrnuje odtok vzduchu obsaženého v pleurální dutině pomocí torakotomie - umístění hrudní trubice.

Mediastinitida

Mediastinitida je infekční proces, ke kterému dochází na úrovni mediastina, virtuální dutiny přímo ve středu hrudníku a obsazené srdcem, jícnem a velkými cévami.

Jeho původ je různý: od rybí kosti, která prošla stěnou jícnu po virové nebo spontánní infekční procesy u pacientů s oslabeným imunitním systémem.

Bolest je obvykle zákeřný nástup, bez zjevných spouští, která se nachází v zadní části hrudní kosti a mírné až střední intenzity; někteří to kvalifikují jako „nudnou“ bolest, protože je obtížné ji definovat.

Může vyzařovat do oblasti mezi dvěma lopatkami na zádech a být spojitá, aniž by zeslabovala nebo zhoršovala.

Obvykle je doprovázeno progresivním a rychlým zhoršením stavu pacienta, jakmile se bolest usadí; V závislosti na imunitní kompetenci pacienta může nebo nemusí být horečka.

Pokud není diagnóza podezřelá a stanovena (rentgenem a / nebo tomografií), je výsledek obvykle fatální.

Léčba se provádí u hospitalizovaného pacienta na jednotce intenzivní péče a při jeho vývoji je přísně ostražitá, protože může přímo ohrozit srdce nebo velké cévy.

závěr

Jak vidíme, bolest na hrudi není vždy spojena s infarktem myokardu a jinými chorobami koronárních tepen.

Jeho původ je velmi různorodý a zahrnuje především správné a vyčerpávající výslechy s odpovídající semiologickou kvalifikací bolesti.

Fyzikální vyšetření potvrdí nebo vyloučí počáteční podezření, a tak stanoví diagnostický plán, který zahrnuje provedení konkrétních studií a postupů a v závislosti na zjištěních i léčebný plán.

Reference

1. Ilangkovan N, Mickley H, Diederichsen A, et al. Klinické rysy a prognóza pacientů s akutní nespecifickou bolestí na hrudi na pohotovostních a kardiologických odděleních po zavedení vysoce citlivých troponinů: prospektivní kohortová studie BMJ Open 2017; 7: e018636.
2. Domínguez-Moreno R, Bahena-López E, Neach-De la Vega D, Venegas-Román A, et al. Zvládání bolesti na hrudi. Med Int Mex. 2016 Jul; 32 (4): 461-474.
3. María Pérez-Corral, et al. Riziková stratifikace bolesti na hrudi na pohotovostním oddělení. Systematický přehled. Systematický přehled. Nure Inv. 2018; 15 (92): 1-11.
4. Bañol-Betancur JI, Martínez-Sánchez LM, Rodríguez-Gázquez MA, et al. Charakterizace bolesti na hrudi u pacientů, kteří konzultují pohotovostní službu vysoce komplexního zdravotnického zařízení v období 2014–2015 v medellínském Kolumbii. Rev Soc Esp Pain 2017; 24 (6): 288-293.
5. Mark H. Ebell. Hodnocení bolesti na hrudi u pacientů primární péče. Am Fam Phys. 2011; 83 (5): 603-605.
6. Yépez M. Sara Ninibeth. Prevalence příčin prekordiální bolesti v nouzovém stavu nemocnice Teodoro Maldonado, Guayaquil, Ekvádor. Teze. Květen 2018.
7. Konstantinos Boudoulas a Danielle Blais. Akutní koronární syndrom (ACS): Počáteční hodnocení a správa. 2018. Zdravotní středisko Ohio State University Wexner Medical Center.
8. Castellano Ramiro, Muntaner Juan, et al. Management pacienta s prekordiální bolestí. Argentinská kardiologická federace. Obnoveno z: fac.org.ar.