EPICRISIS: CO TO JE, JAK SE TO DĚLÁ A PŘÍKLAD - LÉK - 2025

Epicrisis je klinický, úplný a podrobný přehled, který se konal na výjezdu z dříve hospitalizovaného člověka. Toto shrnutí poskytuje informace o hospitalizačním procesu od počátku nemoci až po její vyřešení. Je to ekvivalent zprávy o lékařském propuštění.

Ošetřující lékař je zodpovědný za psaní epikrize v době propuštění z nemocnice. Tuto odpovědnost lze delegovat pouze na profesionály, kteří byli ve vztahu k pacientovi.

Lékařská anamnéza pacienta obsahuje všechny informace týkající se zdravotního stavu člověka, současného i minulého. Během hospitalizace je tento dokument užitečné znát důvod konzultace nebo přijetí a vývoj klinického obrazu. Epicrisis syntetizuje klinickou historii na základě nejdůležitějších údajů v ní obsažených.

Epicrisis je jako každý lékařský záznam pravdivá, legální a důvěrná. Informace, které obsahuje, musí být jasné, konzistentní, spolehlivé a ověřitelné z důvodu jejich důležitosti pro pacienta. Je to nástroj, který umožňuje další lékařské vedení na základě posledních a aktualizovaných údajů.

Přestože epicrisis respektuje obsah a posloupnost dat, existují rozdíly ve formátech a stylu psaní.

K čemu to je?

Existuje mnoho výhod, které přináší dobře provedená epikrize. Užitečnost epikrize souvisí s právem každého jednotlivce znát jeho zdravotní stav a postupy prováděné k dosažení jejich zlepšení nebo léčby. V době propuštění z nemocnice má pacient právo získat lékařskou zprávu.

- Poskytuje pacientovi údaje týkající se jeho nemoci a léčebných postupů používaných k dosažení jejich léčby nebo zlepšení.

- Zdroj reference, aby ostatní lékaři znali patologickou anamnézu jednotlivce i předchozí léčby.

- Je to užitečný nástroj při zřizování nároků nebo soudních řízení pro nezákonné praktiky (právní).

- Vystavuje návrhy a doporučení pro ambulantní léčbu a udržování zdraví.

vlastnosti

- Musí to být objektivní. Obsah epikrize je založen na lékařských záznamech poskytnutých v anamnéze. Nesmí obsahovat nepravdivé informace ani přidávat další obsah k obsahu vystavenému v jiných dokumentech.

- Jasná expozice. Přestože obsah obsahuje lékařský jazyk, měl by být obsah snadno interpretovatelný a srozumitelný.

- Soudržný. Písemná posloupnost událostí nemoci musí souviset s realitou, pokud jde o vývoj a chronologii.

- Skutečný. Údaje poskytnuté epikrizicí se musí shodovat s údaji pacienta a provedeným záznamem. Názor lékařů a jejich písemné hodnocení musí být předloženy také beze změn.

- Lékařsko-právní dokument. Historie i epikrize představují podporu lékařského úkonu prováděného u každého pacienta. Při jakémkoli soudním řízení - například při soudním řízení - se zohlední informace obsažené v těchto dokumentech.

Jak se to dělá?

Epicrisis musí být založena na údajích obsažených v anamnéze. Obsah musí být věrným odrazem údajů poskytnutých v dokumentu, tedy jeho objektivity; proto nepřipouští změny nebo úpravy. Příprava lékařské zprávy o propuštění odpovídá ošetřujícímu lékaři.

Všeobecné údaje

Doklad musí být připraven ve formátu, v němž je identifikováno zdravotnické zařízení. Struktura epikrize musí obsahovat správnou identifikaci pacienta, která zahrnuje celé jméno, pohlaví, věk, občanský průkaz a adresu pobytu. Je důležité zaznamenat datum propuštění.

Anamnéza

- Důvod konzultace a shrnutí choroby.

- Prozatímní diagnóza, s níž byl přijat do zdravotního střediska.

- Čas hospitalizace s uvedením přesného data přijetí a propuštění

Vývoj

Synteticky to vysvětluje průběh nemoci během hospitalizace.

- Klinický stav pacienta během hospitalizace.

- Výsledky doplňkových lékařských vyšetření, jako jsou laboratorní vyšetření, obrázky a speciální testy.

- Změny v diagnostice v důsledku dalších hodnocení nebo výsledků testů.

- Komplikace během období hospitalizace.

- Nálezy jiných chorob nebo klinických stavů odlišné od těch, které motivovaly k přijetí

Léčba

Pokrývá poskytovanou léčbu s ohledem na použitou lékařskou péči a léky; tato léčba může být farmakologická a nefarmakologická.

Zahrnuty jsou i další procedury, jako jsou vyléčení a menší operace. V případě operací musí být specifikován typ provedeného zásahu.

Závěry

Zahrnuje lékařský úsudek nebo závěry po hospitalizaci. Tím se stanoví konečný výsledek zdravotního stavu pacienta:

- Úplné uzdravení.

- Částečná léčba.

- Přetrvávání klinického obrazu nebo jeho zvážení jako chronického procesu.

- Prognóza, pokud nedochází ke zlepšení nebo jde o chronické onemocnění.

doporučení

- Farmakologické, vystavení dočasných nebo trvalých léků, které mají být přijaty.

- nefarmakologické. Strava, doporučení pro fyzickou aktivitu, režim odpočinku.

- Následné lékařské konzultace pověřené ošetřujícím lékařem nebo službou. To se provádí za účelem ověření zdravotního stavu po propuštění.

- doporučení odborníkům, ke kterému dochází v případě onemocnění diagnostikovaných v době hospitalizace.

- Fyzikální terapie a rehabilitace, pokud je to třeba.

- Dočasné nebo trvalé postižení. Závěr odpovídající fyzickým nebo duševním důsledkům nemoci.

Na konci zprávy musí být uvedena identifikace ošetřujícího lékaře, jeho podpis a také údaje o jeho odborné kvalifikaci. Razítko a podpis vedení instituce bude potvrzení provedené zprávy.

Příklad

Nemocnice SCDJ

Epicrisis

Pacient: Juan Pérez

Věk: 40 let

ID: 18181818

Datum: 16.06.2018

Adresa: Hlavní ulice č. 12. Independencia Avenue. Město původu.

Lékařské shrnutí

Důvod konzultace: bolest břicha, nevolnost, zvracení, nárůst teploty.

Současné onemocnění: 40letý pacient mužského pohlaví, který konzultoval 3denní nemoc charakterizovanou silnou bolestí břicha v epigastrii, která během několika hodin vyzařovala pravou ilickou fossu, doprovázenou od začátku zvracením a zvedáním tepelné nebylo kvantifikováno, a tak šel do tohoto centra.

Dočasná diagnostika přijetí

1 - Akutní chirurgické břicho.

2 - Akutní apendicitida.

Datum přijetí: 14.06.2018

Datum udělení absolutoria: 16/16/2018

Hospitalizační dny: 3

Vývoj

Pacient, který měl od přijetí přetrvávající příznaky. Je indikována absolutní strava, hydratace, paraklinická vyšetření a hodnocení chirurgickým zákrokem. Laboratoře uzavřely leukocytózu s počtem 18 000 x mm3 s upřímnou odchylkou doprava.

Chirurgické vyšetření potvrzuje diagnózu akutní apendicitidy, u které je požadováno předoperační vyšetření a chirurgický zákrok.

Pooperační bez komplikací. Kardiovaskulární hodnocení ukazuje na vysoký krevní tlak, který zůstal až do včerejška, což si zaslouží antihypertenziva.

Pro dnešek je zlepšení klinického obrazu tak rozhodnuto o jeho propuštění.

Léčba

Chirurgická: apendektomie technikou McBourney.

Farmakologické: Antibiotická terapie, hypertenze, hydratace + ochrana žaludku.

závěr

Pacient s klinickým zlepšením po provedeném zákroku, bez komplikací v bezprostředním pooperačním období. Toleruje jídlo. Měli byste jít na srdeční kontrolu co nejdříve.

Diagnostika výboje

1 - Okamžité pooperační období apendektomie.

2 - Arteriální hypertenze.

doporučení

- Léčba antibiotiky po dobu 7 dnů. Analgetika pouze v případě bolesti.

- Měkká strava do lékařské kontroly. Denní hojení operativní rány.

- Fyzický odpočinek po dobu 1 měsíce.

- Lékařská kontrola za 10 dní.

- Chcete-li kontrolovat krevní tlak, jděte na interní lékařskou nebo kardiologickou konzultaci.

Ošetřující lékař

Plán 20202020

Karta č. 131313

Zdravotní registrace 2323

Reference

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (nd). Epicrisis. Obnoveno z bigmed.info
2. Wikipedia (Poslední rev. 2018). Zdravotní historie. Obnoveno z en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis. Obnoveno z en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Historie současné nemoci (HPI). Obnoveno z meded.ucsd.edu
5. (sf). Epicrize výboje, anamnéza. Obnoveno z acikgunluk.net