UDÁLOST SENTINEL: CHARAKTERISTIKY A PŘÍKLADY - LÉK - 2025

Událost sentinel je nějaká neočekávaná situace, které se nevztahují k přirozené historie nemoci, která klade fyzické integrity, zdraví a dokonce i život pacienta v riziku. Události Sentinel obecně souvisí s výkonem zdravotnického personálu.

Tyto události jsou ve většině případů spojeny s chybami lidí nebo zařízení během procesu zdravotní péče. Důležitost správné identifikace sentinelových událostí je, že většině z nich lze předejít implementací protokolů správné akce. Cílem je, aby se vaše míra přiblížila nule.

Kontrolní seznam pro prevenci sentinelových událostí během operace

Události Sentinel mají etické a právní důsledky pro zaměstnance a pro instituci. Přestože provedení všech lékařských úkonů má individuální odpovědnost, instituce musí zaručit bezpečnost pacientů. Za tímto účelem implementují akční protokoly v každém případě, jakož i odpovídající kontrolní opatření.

Hlavní rysy

Aby byla nepříznivá událost považována za sentinelovou událost, musí splňovat dvě základní charakteristiky:

- Způsobit poškození nebo ohrozit zdraví nebo život pacienta.

- Souvisí s postupem během procesu zdravotní péče, i když se nejedná o samotný léčebný postup.

V tomto smyslu je první bod velmi důležitý, protože existuje tendence klasifikovat jakoukoli chybu během péče o pacienta jako sentinelovou událost, bez ohledu na to, jak nevýznamné, a to není správné.

Způsobuje poškození nebo ohrožuje pacienta

Vezměte si případ laboratorního asistenta, který bude odebírat vzorek krve a není schopen to udělat při prvním vpichu, což je nutné zkusit ještě dvakrát.

Nepochybně to způsobuje nepohodlí pacientovi, ale v žádném případě to neohrožuje jeho zdraví ani život, takže jej nelze klasifikovat jako sentinelovou událost.

Naopak, pojďme se podívat na případ, kdy pacientovi, kterému byly předepsány 3 jednotky heparinu, a místo toho mu byly podány 3 jednotky inzulínu, protože byly lahve smíchány.

V tomto případě může podávání inzulínu u nediabetických pacientů vyvolat hypoglykémii a vést k úmrtí. Toto je tedy sentinelová událost.

Souvisí s úkonem prováděným za účelem péče o zdraví pacienta

Pokud pacient upadne z postele doma a dostane daný lék, jedná se o nepříznivou událost, ale pokud k pádu dojde z nosítka při přechodu na rentgenový stůl, jedná se o sentinelovou událost.

Jak je vidět, v obou případech se jednalo o pokles a v žádné ze dvou událostí nedošlo k samotnému lékařskému úkonu (injekce, chirurgie, studium atd.). Ve druhém případě se však jedná o sentinelovou událost, protože k tomu došlo při převodu v rámci zdravotnického zařízení za účelem provedení studie týkající se zdraví.

Protože pád může způsobit poškození zdraví a života pacienta, druhý pád splňuje dvě podmínky, aby se kvalifikoval jako sentinelová událost.

Rozdíl mezi sentinelovou a nepříznivou událostí

Události Sentinel jsou charakterizovány tím, že jsou vytvářeny v rámci lékařského zákroku a závisí na podmínkách lékařského prostředí a výkonu zdravotnického personálu.

Na druhé straně, nežádoucí účinky mají proměnné spojené s pacientem a jeho reakcí (biologické proměnné), jakož i s prvky prostředí, které jsou mimo kontrolu zdravotnického personálu.

Nejčastější strážní události

Jak již bylo zmíněno, sentinelové události jsou spojeny s lidskou chybou nebo technickým selháním při výkonu činu, který se přímo nebo nepřímo týká zdravotní péče.

Zatímco některé sentinelové události lze klasifikovat jako nezákonné praktiky, jiné ne. Z tohoto důvodu jsou oba termíny někdy zaměněny, když se ve skutečnosti v určitém bodě překrývají, ale nejsou stejné.

Mezi nejčastější sentinelové akce patří:

- Pády pacientů.

- Poranění způsobená poruchou zařízení.

- Chirurgie na špatném místě.

- Provádění chybných postupů.

- Zpoždění při provádění ošetření v důsledku okolností.

- Zmatek při podávání léčiva.

- Podávání krevních produktů, které byly určeny jinému pacientovi.

- Indikace a / nebo podávání kontraindikovaných léků.

Seznam je dlouhý a lze jej dále rozšířit a pokrýt širokou škálu lékařských a zdravotnických úkonů. Proto je monitorování a kontrola sentinelových událostí tak důležité.

Stejně tak je nesmírně důležitý vývoj protokolů zaměřených na předcházení lidským chybám a selhání zařízení. Cílem je, aby se sentinelové události přiblížily nule.

Příklady

Některé příklady sentinelových událostí jsou:

- Pacient byl řezán volnou vrstvou invalidního vozíku.

- Pravým okem se ovládalo namísto levého

- Byl-li indikován boj proti poškození, byl proveden kompletní chirurgický zákrok.

- Pacient s apendicitidou je v provozu 24 hodin po přijetí, protože dosud neexistoval žádný materiál ani personál, který by tuto operaci provedl, i když - bylo indikováno, aby byla provedena co nejdříve.

- Pacient užívající inzulín místo heparinu.

- Může se stát, že dorazí dva kulové koncentráty: A pro pacienta 1 a B pro pacienta 2. Ale když se mají umístit, dojde k selhání ověření a každý pacient dostane kulový koncentrát, který odpovídal druhému.

- Pacientovi, o kterém je známo, že je alergický na penicilin, dostává dávku tohoto antibiotika.

Kvazi-selhání

Nakonec je důležité zmínit kvázi-chyby. Nejsou to nic jiného než potenciální sentinelové události, kterým bylo zabráněno, protože monitorovací a kontrolní protokoly fungovaly správně.

Vezměme si jako příklad dvě z nejčastějších sentinelových událostí uvedených výše. Je možné, že krevní produkty měly být podávány nesprávnému pacientovi; nicméně, protože transfuzní číslo musí být podepsáno lékařem, zdravotní sestrou a bioanalytikem, jeden z odpovědných si chybu všiml a opravil.

Totéž lze aplikovat na nesprávné operace očí; V tomto případě se předpokládalo, že pravé oko bude operováno, ale v kontrolním seznamu ošetřovací sestry a anesteziologa bylo zjištěno, že plánovaná operace byla pro levé oko, čímž se zabránilo závažné chybě.

V obou případech jsou události klasifikovány jako kvázi-selhání, vzhledem k tomu, že se jednalo o přerušenou sentinelovou událost kvůli správnému provedení kontrolních opatření.

Reference

1. Alert, SE (2008). Chování, které podkopává kulturu bezpečnosti. Varování události Sentinel, (40).
2. Alert, SE (2006). Používání léků k usmíření, aby se zabránilo chybám. Journal o kvalitě a bezpečnosti pacientů, 32 (4), 230-232.
3. Baker, EL (1989). Systém oznamování událostí Sentinel pro pracovní rizika (SENZOR): koncept. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, NM (2002). Událost Sentinel: operace na nesprávném místě. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC, & Dettori, JR (2010). Vyhnutí se nesprávné operaci na místě: systematická kontrola. Spine, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, SC, a Barach, P. (2006). Špatné stránky / špatné stránky, nesprávné postupy a špatné pacienty nepříznivé události: lze jim zabránit? Archives of chirurgia, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, SC, a Barach, P. (2006). Špatné stránky / špatné stránky, nesprávné postupy a špatné pacienty nepříznivé události: lze jim zabránit? Archives of chirurgia, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Použití anatomického značkovacího formuláře jako alternativy k univerzálnímu protokolu pro prevenci chybných stránek, nesprávného postupu a nesprávné chirurgie osob. The American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.