UDÁLOST TÉMĚŘ CHYBÍ: VLASTNOSTI A PŘÍKLADY - LÉK - 2025

Těsně vedle událostí, také volal těsně vedle nebo v blízkosti minout, je nějaká akce, která by mohla mít původ nežádoucí příhodu, ale které, naštěstí, nebo kvůli včasnému zásahu, nenastalo. V některých literaturách se také předpokládá, že kvazistrana je lékařskou chybou, která, ačkoli existovala, nebyla identifikována, takže o ní neexistuje žádný záznam.

Identifikace a analýza blízkých chyb umožňuje zjistit, kde jsou případné slabiny v systému péče a jeho silné stránky, protože některému prvku uvedeného systému se podařilo určit a zastavit nepříznivou událost.

Naopak nepříznivou událostí je škoda, kterou pacient utrpěl během procesu lékařské péče, způsobující prodloužení hospitalizace a / nebo určité postižení v době propuštění.

Pojmy nepříznivé události a téměř selhání se obecně používají v systémech kontroly kvality zdravotní péče pro řešení otázek bezpečnosti pacientů a řízení rizik v nemocnici.

Hlavní rysy

V oblasti zdravotnictví je registrace blízkých chyb velmi důležitá vzhledem k hledání kvality péče a bezpečnosti pacientů. Nejdůležitější vlastnosti události téměř chybí:

- Událost téměř chybí může pacienta poškodit.

- Tím, že je detekován před výskytem nepříznivé události, umožňuje zdravotnickému systému určit jeho sílu.

- Některé studie naznačují, že události téměř vynechané mohou být dvou typů: ty, které jsou detekovány před dosažením pacienta a ty, které se dostanou k pacientovi, ale nezpůsobují poškození.

- Opakování události znamená značnou pravděpodobnost závažných nepříznivých následků, což svědčí o tom, že při administrativní kontrole zdraví dochází k provozním selháním.

- Tento typ události je statisticky častější než nepříznivé události, ačkoli nejčastěji nejsou zaznamenány jako takové.

- Faktory nebo prvky ovlivňující tento typ události jsou: možnost lidské chyby, složitost léčby nebo postupu a nedostatky ve zdravotním systému.

Lidská chyba

Pokud jde o lidské chyby v oblasti zdraví, považuje se to za aspekt velkého zájmu, protože ačkoli zdravotničtí odborníci patří mezi nejkvalifikovanější a nejoddanější, pracují v systémech s nedokonalostmi.

Z toho vyplývá, že kontrola rizik pacientů a zaznamenávání poruch v systému se považuje za životně důležitou.

Složitost není synonymem účinnosti

Systém by měl být navržen tak, aby bylo snadné dělat správnou věc a těžko dělat chyby. To však neznamená, že musí být nutně složité, protože čím složitější systém, ze systémového hlediska, tím je náchylnější k výskytu chyb.

Systém zdravotní péče, ve kterém je snížen počet kroků, které mají být provedeny a který má kontrolu nad proměnnými a jasnými akcemi, se vyhne nedostatkům, které by v něm mohly být latentní.

Registrace každé události, která je blízko, by měla být povinná, i když je často přehlížena. Tato situace znamená, že nedostatky sledovaného systému nelze zjistit a tato situace se stává další možnou nepříznivou událostí.

Příklady téměř chybných událostí

Jak bylo vysvětleno dříve, některé studie na toto téma rozdělují události téměř na miss na dva typy: ty detekované před dosažením pacienta a ty, které se dostanou k pacientovi, ale nezpůsobují újmu.

Na základě toho se může objevit ten, který byl detekován před dosažením pacienta, v důsledku silných stránek samotného systému a kontrol plánovaných organizací nebo v důsledku neplánovaných zásahů (náhoda).

Případ 1

Pacient je považován za přijatého do nemocnice a přijatého do sdílené místnosti.

Povinná zdravotní sestra se chystá podávat léky předepsané ošetřujícím lékařem, ale neúmyslně podá pilulky jinému pacientovi v místnosti.

Druhý pacient uznává, že se nejedná o jejich léky, neužívá je a upozorní sestru, aby bylo možné léky podávat správnému pacientovi.

Tato situace znamená vysoký potenciál poškození, protože kognitivně postižený nebo méně vědomý pacient mohl vzít špatné léky.

Případ 2

Osoba odpovědná za nemocniční lékárnu při výdeji léků pacienta v systému pozoruje, že pacient v současné době užívá jiný lék, který zahrnuje známou kontraindikaci.

Rozhodnete se navštívit lékaře, který dohlíží, oznámíte mu, že jeden ze služebních lékařů předepsal kontraindikované léky, a požádáte o schválení odstranění žádosti.

Lékař souhlasí s kritérii a pokračuje ve zrušení lékařského předpisu, protože k nežádoucím účinkům nedochází vzhledem ke kontrole provedené podle předchozích záznamů v léčebném systému pacienta.

Případ 3

Do pohotovosti dorazí pacient v bezvědomí, bez příbuzných nebo společníků. V péči je rozhodnuto aplikovat lék, na který je, zvědavě, alergický.

Jeden z rezidentních lékařů si všimne a okamžitě aplikuje léky zmírňující alergii. To přináší, aniž by došlo k poškození pacienta nebo k ovlivnění jeho dalšího uzdravení.

Mnoho z těchto událostí není zaznamenáno, což je snižuje. Správné hlášení a kontrola událostí blízkého selhání vylučuje možnost výskytu nežádoucí události v péči o pacienta.

Zajímavá témata

Sentinel událost.

Reference

1. Agentura pro výzkum a kvalitu zdravotní péče (2017)._ Nepříznivé události, téměř zmizely a chyby. Převzato z psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Rozvoj schopnosti identifikovat a hlásit nepříznivé události u vysokoškoláků. Lékařská výchova Převzato z: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). Blízko slečen a jejich význam pro zlepšení bezpečnosti pacientů. Íránský deník veřejného zdraví. Převzato z ncbi.nlm.nih.gov
4. Národní rada bezpečnosti. Hlášení poblíž chybí. Převzato z safetyandhealthmagazine.com
5. Společnost nemocničního lékařství (2006). Těsně vedle. Převzato z the-hospitalist.org