KLINICKÝ ZÁZNAM: CHARAKTERISTIKA, KOMPONENTY, VÝZNAM, PŘÍKLAD - LÉK - 2025

Klinický záznam je legální a důvěrný dokument, ve kterém jsou zaznamenány údaje o pacientovi, údaje nezbytné pro stanovení diagnózy, předepsat léčbu a plánovat ošetřovatelskou péči v případě potřeby.

V některých zdravotnických střediscích a v závislosti na zemích je klinický záznam považován za ekvivalent lékařského záznamu pacienta. Pokud jsou považovány za odlišné, obsahuje soubor anamnézu.

Správná správa informací obsažených v uvedeném souboru poskytuje právní ochranu pacientovi, zdravotníkům zapojeným do péče o pacienty a instituci. Je velmi užitečné podporovat mimo jiné výukové programy pro klinická a statistická studia.

Klinickým záznamem je historie zdravotního stavu pacienta, jedná se o písemný nástroj, který obsahuje předchůdce, paraklinické zkoušky, laboratorní testy, diagnózy, prognózy, ošetření a reakce pacienta na uvedené ošetření.

V něm jsou zaznamenány potřebné údaje pro zdravotnický tým. Zahrnuje všechny poznámky o pokroku, vzájemné konzultace, odkazy, epizody hospitalizace, operace atd., Tj. Obsahuje chronologický záznam zdravotního stavu pacienta.

Klinický spis je obecně otevřen, když pacient jde do zdravotnického zařízení, veřejného nebo soukromého, za účelem vyžádání nějakého typu lékařské péče. V některých zemích, které mají veřejné zdravotnické služby, jsou stanoveny předpisy pro záznam a organizaci lékařských záznamů.

V některých zdravotnických zařízeních není lékařská dokumentace pro ambulantní konzultace otevřena v den konzultace, ale ve dny před ní, aby bylo možné získat všechny osobní údaje pacienta a počet identifikace do souboru. V současné době mnoho institucí používá digitalizované záznamy.

Charakteristika klinického záznamu

Jedná se o důvěrný dokument, s informacemi v něm obsaženými musí být nakládáno diskrétně a v souladu s kodexy lékařské deontologie. Klinický záznam patří instituci nebo poskytovateli lékařské služby. Pacient má však práva na informace pro ochranu svého zdraví.

Všechny lékařské záznamy musí obsahovat přesné informace o identifikaci pacienta. Všechny notové listy nebo zprávy ze souboru musí být označeny jménem pacienta, datem a časem každého postupu a úplným jménem a podpisem nebo digitálním podpisem osoby, která jej připravila.

Musí to být věrná reflexe průběhu nemoci pacienta a jeho data nemohou být pozměněna nebo falšována. Jazyk musí být přesný, technický a pokud možno nesmí obsahovat zkratky nebo zkratky, musí mít čitelný rukopis beze změn nebo výmazů a musí být udržován v dobrém stavu.

V některých zemích existují předpisy pro správu klinických záznamů a veřejné a soukromé instituce mají povinnost uchovávat klinické záznamy po dobu nejméně pěti let po poslední registrované konzultaci.

Souhrnně lze uvést obecné charakteristiky klinického záznamu:

- Byli jsme identifikováni.

- Důvěrné.

- Pojištění (Přístup bude mít pouze oprávněný zdravotnický personál).

-Dostupné (v době, kdy je to požadováno).

- Nepřenosný.

-Čitelný.

-Pravdivý.

- Musí mít přesnost a přesnost ve svém obsahu.

- Spolupracujte s technickou přísností.

-Plný.

- Musí obsahovat identifikaci jakéhokoli lékaře nebo zdravotnického personálu zapojeného do péče o pacienty a řízení lékařů. Celé jméno, vlastnoruční nebo digitální podpis a profesní ID.

Komponenty

- Přední list: údaje pro identifikaci zdravotnického střediska, včetně typu, názvu a adresy. Jméno, pohlaví, věk a adresa pokoje pacienta a další údaje, které mohou být nezbytné, zejména údaje vyžadované zdravotními předpisy.

- Kompletní klinická historie.

-Note evoluce.

-Laboratorní a výsledky kabinetu.

-Registrační karta.

- V případě hospitalizace: přijímací list, poznámky o postupu a propuštění, úvodní nouzová poznámka, pokud byl pacient přijat pohotovostní službou, poznámky k pozorování, předoperační poznámky a pooperační poznámky, pokud jde o případ.

- Referenční poznámka a / nebo převod.

-Interkonzultace a reference.

-Sociální pracovní listy.

Další dokumenty: informovaný souhlas. Kojící list. List lékařských indikací.

Zdravotní historie

Zdravotní anamnéza musí být vyplněna ošetřujícím lékařem a sestává z:

- dotaz: identifikační průkaz, rodinná anamnéza a dědičné stavy, osobní patologická anamnéza (včetně závislostí, pokud existuje) a nepatologické, utrpení nebo jakékoli současné onemocnění (včetně kouření, pití alkoholu a dalších) a dotazování pomocí zařízení a systémů tělesně.

-Fyzikální průzkum. Musíte mít alespoň: návyky (sportovci, sedavý atd.), Vitální funkce (puls, tělesná teplota, krevní tlak, srdeční frekvence a dýchací frekvence), údaje o hlavě, krku, hrudi, břiše, končetinách (horní a dolní) a genitálií.

-Výsledky předchozích a současných studií.

- Léčby nebo terapie dříve používané a jejich výsledky.

-Diagnostika.

- Léčba a lékařské indikace; v případě léčiv s uvedením alespoň: dávky, cesty a periodicity.

-Nehyby evoluce, které musí být napsány odpovědným lékařem při každé ambulantní konzultaci.

Důležitost

Klinický záznam je dokument, který se připravuje na základě rozhovoru s lékařem a protokolu každého hospitalizovaného pacienta. Každý soubor ukládá objednaná klinická data, každého klinického případu, který dorazí do nemocnice nebo každého pacienta, který vstupuje do kanceláře. Je základem pro asistenci, výuku a výzkum v medicíně.

Nejedná se pouze o další roli v institucionální byrokracii nebo o pouhou administrativní proceduru, význam klinického záznamu překračuje vztah lékař-pacient. Pro pacienta znamená mít spis důvěru, což také znamená, že mu je věnována pozornost.

Pro ošetřujícího lékaře je to databáze, která poskytuje prvky pro diagnostiku a léčbu, obsahuje údaje pro studijní programy, výzkum nebo léčbu pro specifické případy.

Pro lékaře, který je ve výcviku, je klinickým záznamem jeho cenný nástroj pro učení. V klinických sezeních je záznam základní osou, která spojuje teorii s praxí

Pro sestru je klinický záznam nástrojem komunikace s ošetřujícími lékaři, zahrnuje pozorování a výsledky nepřetržitého sledování, které jsou obvykle rozhodující pro léčebný management.

Je to databáze pro klinický výzkum, umožňuje mimo jiné počítat údaje o nemocnosti a úmrtnosti a zavádět systémy epidemiologického dozoru a zdravotního vzdělávání.

Pokud je klinický záznam elektronický, získá se několik výhod, například úložný prostor. Informace jsou okamžitě k dispozici jak pro ošetřujícího lékaře, tak pro jakoukoli konzultaci s oprávněným personálem. Kromě toho lze v propojených systémech okamžitě vydávat objednávky na lékárny, laboratorní a lékařské prohlídky.

Příklad klinického záznamu

Níže je uveden příklad formátu elektronického zdravotního záznamu vyvinutého společností «Handy Patients Enterprise» švýcarského původu a implementovaného v mnoha evropských a amerických zemích.

Příklad elektronického lékařského záznamu (zdroj: via Wikimedia Commons)

Reference

1. Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC a Marier, RL (1987). Formát prezentace případu a klinické zdůvodnění: strategie pro výuku studentů medicíny. Učitel medicíny, 9 (3), 285-292.
2. Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., & Draper, J. (2003). Vdávání obsahu a procesu ve výuce klinických metod: posílení průvodců Calgary - Cambridge. Academic Medicine, 78 (8), 802-809.
3. Manuál elektronického lékařského záznamu, MDEC (2011). Generální ředitelství zdravotnických informací. Ministerstvo zdravotnictví, Mexiko.
4. Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV,… & Jurado Núñez, AG (2016). Vnímání užitečnosti elektronického lékařského záznamu v Národním zdravotnickém ústavu. Časopis CONAMED, 21 (4).
5. Spitzer, RL, Williams, JB, Gibbon, M., & First, MB (1992). Strukturovaný klinický rozhovor pro DSM-III-R (SCID): I: historie, zdůvodnění a popis. Archivy obecné psychiatrie, 49 (8), 624-629.
6. Varela, DE (2017). Vnímání pacientů a úředníků při provádění elektronické lékařské evidence Ministerstva zdravotnictví Panamy.
7. Waitzkin, H. (1984). Komunikace lékař-pacient: klinické důsledky sociálního vědeckého výzkumu. Jama, 252 (17), 2441-2446.