MRTVICE: PŘÍZNAKY, PŘÍČINY A LÉČBA - NEUROPSYCHOLOGIE - 2025

Mrtvice nebo cévní mozková příhoda, je jakákoli změna, která se vyskytuje dočasně nebo trvale, v jedné nebo více oblastech lidského mozku v důsledku poruchy v mozkové krevního zásobování (Martínez-Vila et al., 2011).

V současné době ve vědecké literatuře nalézáme širokou škálu termínů a konceptů, které se vztahují k tomuto typu poruch. Nejstarší termín je cévní mozková příhoda, která se používala zobecněným způsobem, když byl jednotlivec postižen ochrnutím, ale neznamenalo to konkrétní příčinu (Národní ústav neurologických poruch a mrtvice, 2015).

Mezi nejpoužívanější pojmy v poslední době najdeme: cerebrovaskulární onemocnění (CVD), cerebrovaskulární poruchu (CVD), cerebrovaskulární příhodu (CVA) nebo obecné použití termínu mrtvice. Tyto termíny se obecně používají zaměnitelně. V případě angličtiny se termínem „cévní mozková příhoda“ rozumí cévní mozková příhoda.

Definice mrtvice

K cévní mozkové příhodě nebo poruše dochází, když dojde k náhlému přerušení dodávky krve do oblasti mozku nebo k úniku krve (Národní ústav neurologických poruch a mrtvice, 2015).

Kyslík a glukóza, které cirkulují v našem krevním řečišti, jsou nezbytné pro efektivní fungování našeho mozku, protože se neshromažďují své vlastní energetické rezervy. Kromě toho mozkový krevní tok prochází mozkovými kapilárami, aniž by přišel do přímého kontaktu s neuronálními buňkami.

V bazálních podmínkách je nezbytná perfúze mozkovou krví 52 ml / min / 100 g. Proto jakékoli snížení krevního zásobení pod 30 ml / min / 100 g bude vážně narušovat metabolismus mozkových buněk (León-Carrión, 1995; Balmesada, Barroso a Martín a León-Carrión, 2002).

Když oblasti mozku přestanou přijímat kyslík (anoxii) a glukózu kvůli nedostatečnému průtoku krve nebo masivnímu přítoku krve, mnoho mozkových buněk bude vážně poškozeno a může okamžitě zemřít (Národní ústav neurologických poruch a Tah, 2015).

Druhy mrtvice

Nejrozšířenější klasifikace nemocí nebo cerebrovaskulárních příhod se provádí podle jejich etiologie a dělí se na dvě skupiny: mozková ischémie a mozkové krvácení (Martínez-Vila et al., 2011).

Mozková ischémie

Pojem ischémie označuje přerušení dodávky krve do mozku v důsledku zablokování krevních cév (Národní institut neurologických poruch a mrtvice, 2015).

Obvykle se jedná o nejčastější typ mrtvice, ischemické záchvaty představují 80% celkového výskytu (Národní institut neurologických poruch a mrtvice, 2015).

V závislosti na rozšíření můžeme najít: fokální ischemii (postihuje pouze určitou oblast) a globální ischémii (která může současně ovlivnit různé oblasti) (Martínez-Vila et al., 2011).

Kromě toho můžeme v závislosti na délce trvání rozlišit:

• Přechodný ischemický útok (TIA): když příznaky zmizí úplně za méně než jednu hodinu (Martínez-Vila et al., 2011).
• Mozkový infarkt: soubor patologických projevů bude trvat déle než 24 hodin a bude důsledkem nekrózy tkání v důsledku nedostatečného přísunu krve (Martínez-Vila et al., 2011).

Přívod krve mozkovými tepnami může být přerušen několika příčinami:

• Trombotická cévní mozková příhoda: v důsledku změny jejích stěn dochází k okluzi nebo zúžení cévy. Změny stěn mohou být způsobeny tvorbou krevní sraženiny v jedné z arteriálních stěn, která zůstává pevná a snižuje zásobování krví, nebo v důsledku procesu arteriosklerózy; zúžení krevních cév v důsledku nahromadění mastných látek (cholesterol a další lipidy) (Národní institut neurologických poruch a mrtvice, 2015).
• Embolická cerebrovaskulární příhoda: k okluzi dochází v důsledku přítomnosti embolie, to znamená cizího materiálu srdečního nebo nekardiálního původu, který pochází z jiného bodu systému a je transportován arteriálním systémem, dokud nedosáhne oblasti. menší v tom, že je schopen bránit průtoku krve. Embolem může být krevní sraženina, vzduchová bublina, tuk nebo buňky podobné nádorům (León-Carrión, 1995).
• Hemodynamická cerebrovaskulární příhoda: může být způsobena výskytem nízkého srdečního výdeje, arteriální hypotenze nebo jevu „krádeže průtoku“ v arteriální oblasti v důsledku okluze nebo stenózy (Martínez Vila et al., 2011).

Mozkové krvácení

Mozková krvácení nebo hemoragické mrtvice představují 15 až 20% všech mrtvic (Martínez-Vila et al., 2011).

Když krev vstoupí do intra- nebo extra-cerebrální tkáně, bude to narušovat normální krevní zásobení a nervovou chemickou rovnováhu, což je zásadní pro funkci mozku (Národní institut neurologických poruch a mrtvice, 2015).

Proto termínem mozkové krvácení označujeme rozlití krve do lebeční dutiny v důsledku prasknutí krve, tepen nebo žilní cévy (Martínez-Vila et al., 2011).

Existují různé příčiny výskytu cerebrálního krvácení, mezi které můžeme vyzdvihnout: arteriovenózní malformace, prasklé aneuryzmy, hematologická onemocnění a creneoencefální trauma (León-Carrión, 1995).

Mezi nimi jsou jednou z nejčastějších příčin aneuryzma; je to výskyt slabé nebo rozšířené oblasti, který způsobí vytvoření kapsy v arteriální, žilní nebo srdeční stěně. Tyto sáčky se mohou oslabit nebo dokonce zlomit (León-Carrión, 1995).

Na druhé straně může dojít k prasknutí arteriální stěny také kvůli ztrátě elasticity v důsledku přítomnosti plaku (arterioskleróza) nebo v důsledku hypertenze (Národní ústav neurologických poruch a mrtvice, 2015).

Mezi arteriovenózní malformace jsou angiomy konglomerace vadných krevních cév a kapilár, které mají velmi tenké stěny, které mohou také prasknout (Národní institut neurologických poruch a mrtvice, 2015).

V závislosti na místě výskytu mozkového krvácení můžeme rozlišit několik typů: intracerebrální, hluboký, lobar, cerebelární, brainstem, intraventrikulární a subarachnoid (Martínez-Vila et al., 2011).

Příznaky

Tahy obvykle přicházejí najednou. Národní institut neurologických poruch a mrtvice navrhuje řadu příznaků, které se objevují akutně:

• Náhlý nedostatek pocitu nebo slabosti v obličeji, paži nebo noze, zejména na jedné straně těla.
• Zmatek, slovník nebo problém s porozuměním jazyku.
• Obtížnost vidění v jednom nebo obou očích.
• Obtíže při chůzi, závratě, ztráta rovnováhy nebo koordinace.
• Akutní a silná bolest hlavy.

Důsledky

Pokud se tyto příznaky objeví v důsledku cévní mozkové příhody, je nezbytná neodkladná lékařská péče. Bude nezbytná identifikace symptomů pacientem nebo blízkými lidmi.

Když pacient vstoupí do pohotovostní místnosti představující obrázek mrtvice, pohotovostní a primární péče budou koordinovány aktivací „kódu zdvihu“, který usnadní diagnostiku a zahájení léčby (Martínez-Vila et al., 2011).

V některých případech je možné, že dojde k úmrtí jednotlivce v akutní fázi, kdy dojde k vážné nehodě, i když došlo ke značnému snížení v důsledku zvýšení technických opatření a kvality lékařské péče.

Když pacient překoná komplikace, závažnost následků bude záviset na řadě faktorů jak ve vztahu k poranění, tak k pacientovi, z nichž nejdůležitější je umístění a rozsah poranění (León-Carrión, 1995).

K zotavení obecně dochází v prvních třech měsících v 90% případů, avšak neexistuje přesné časové kritérium (Balmesada, Barroso a Martín a León-Carrión, 2002).

Národní institut neurologických poruch a mrtvice (2015) zdůrazňuje některé z možných následků:

• Paralýza: často dochází k ochrnutí na jedné straně těla (Hemiplegie), na straně kontralaterální k poškození mozku. Slabost se může objevit také na jedné straně těla (hemiparéza). Ochrnutí i slabost mohou ovlivnit omezenou část nebo celé tělo. Někteří pacienti mohou také trpět jinými motorickými deficity, jako jsou problémy v chodu, rovnováze a koordinaci.
• Kognitivní deficity: obecně se deficity mohou objevit v různých kognitivních funkcích v pozornosti, paměti, výkonných funkcích atd.
• Jazykové deficity: mohou se objevit i problémy v jazykové produkci a porozumění.
• Emoční deficity: při ovládání nebo vyjadřování emocí se mohou objevit potíže. Častým faktem je výskyt deprese.
• Bolest: Jednotlivci se mohou projevit bolestí, necitlivostí nebo podivnými pocity v důsledku postižení senzorických oblastí, nepružných kloubů nebo neschopných končetin.

Ošetření

Vývoj nových diagnostických technik a metod na podporu života, mimo jiné, umožnil exponenciální nárůst počtu přeživších mrtvice.

V současné době existuje celá řada terapeutických intervencí určených speciálně pro léčbu a prevenci cévní mozkové příhody (Spanish Society of Neurology, 2006).

Klasická léčba cévní mozkové příhody je tedy založena jak na farmakologické terapii (ant embolická činidla, antikoagulancia atd.), Tak na nefarmakologické terapii (fyzioterapie, kognitivní rehabilitace, ergoterapie atd.) (Bragado Rivas a Cano-de la Cuerda, 2016).

Tento typ patologie je však i nadále jednou z hlavních příčin zdravotního postižení ve většině průmyslově vyspělých zemí, zejména v důsledku obrovských zdravotních komplikací a deficitů, které jsou sekundární k jeho výskytu (Masjuán et al., 2016).

Specifická léčba mrtvice může být klasifikována podle času intervence:

Akutní fáze

Pokud jsou detekovány příznaky a příznaky slučitelné s výskytem cévní mozkové příhody, je nezbytné, aby postižená osoba šla na pohotovostní službu. Ve velké části nemocnic tedy již existují různé specializované protokoly pro péči o tento typ neurologické mimořádné situace.

Konkrétně je „kódem mrtvice“ doplňkový a intramaterapeutický systém, který umožňuje rychlou identifikaci patologie, lékařského upozornění a převedení postižené osoby do referenčních nemocničních center (Španělská neurologická společnost, 2006)..

Základní cíle všech intervencí zahájených v akutní fázi jsou:

- Obnovte průtok krve mozkem.

- Zkontrolujte vitální funkce pacienta.

- Vyhněte se zvýšenému poškození mozku.

- Vyvarujte se zdravotních komplikací.

- Minimalizovat šance na kognitivní a fyzické deficity.

- Vyvarujte se možného výskytu další mrtvice.

V nouzové fázi tedy mezi nejčastěji používané léčby patří farmakologické a chirurgické terapie (Národní institut neurologických poruch a mrtvice, 2016):

Farmakoterapie

Většina léků používaných při cerebrovaskulárních příhodách se podává souběžně s jejich výskytem nebo po něm. Mezi nejčastější patří tedy:

- Trombotické látky: používají se k prevenci tvorby krevních sraženin, které se mohou ukládat v primární nebo sekundární krevní cévě. Tyto typy léků, jako je aspirin, řídí schopnost srážení krevních destiček, a proto mohou snižovat pravděpodobnost recidivy mrtvice. Mezi další používané typy léčiv patří klopidogrel a ticoplidin. Obvykle se dávají v pohotovostních místnostech okamžitě.

- Antikoagulancia: tento typ léku je zodpovědný za snížení nebo zvýšení kapacity srážení krve. Mezi nejčastěji používané patří heparin nebo warfarin. Specialisté doporučují použití tohoto typu léku během prvních tří hodin nouzové fáze, konkrétně intravenózním podáním.

- Trombolytika: tato léčiva jsou účinná při obnově toku krve mozkem, protože mají schopnost rozpustit krevní sraženiny v případě, že to byla etiologická příčina mrtvice. Obecně se obvykle podávají během výskytu záchvatu nebo v období nepřesahujícím 4 hodiny po počátečním projevení prvních příznaků a symptomů. Jedním z nejčastěji používaných léků v tomto případě je tkáňový aktivátor plasminogenu (TPA), - Neuroprotektory: základním účinkem tohoto typu drogy je ochrana mozkové tkáně před sekundárními zraněními v důsledku výskytu cerebrovaskulárního záchvatu. Většina z nich je však stále v experimentální fázi.

Chirurgické zákroky

Chirurgické postupy mohou být použity jak pro kontrolu cévní mozkové příhody v akutní fázi, tak pro opravu sekundárních úrazů.

Některé z postupů, které se v nouzové fázi nejčastěji používají, mohou zahrnovat:

- Katétr: pokud léky podávané intravenózně nebo orálně nenabízejí očekávané výsledky, je možné zvolit implantaci katétru, tj. Tenké a tenké trubice, vložené z arteriální větve umístěné v tříslech, aby dosáhlo mozkových oblastí ovlivněna, kde dojde k uvolnění léku.

- Embolektomie: katétr se používá k odstranění nebo extrakci sraženiny nebo trombu uloženého ve specifické oblasti mozku.

- Dekompresivní kraniotomie: ve většině případů může výskyt cévní mozkové příhody způsobit otok mozku a následně zvýšení intrakraniálního tlaku. Cílem této techniky je tedy snížit tlak otevřením díry v lebce nebo odstraněním kostní chlopně.

- Karotidová endarektomie: krční tepny jsou přístupné několika řezy na úrovni krku, aby se eliminovaly možné mastné plaky, které tyto krevní cévy uzavírají nebo blokují.

- Angioplastika a stent: v algioplastice je vložen balón pro rozšíření zúžené cévy katétrem. Zatímco v případě použití stentu se používá výstřižek, aby se zabránilo krvácení z krevních cév nebo arteriovenózní malformace.

Subakutní fáze

Jakmile je krize zvládnuta, hlavní zdravotní komplikace byly vyřešeny, a proto je zajištěno přežití pacienta, jsou zahájeny ostatní terapeutické intervence.

Tato fáze obvykle zahrnuje intervence z různých oblastí a navíc k velkému počtu zdravotnických pracovníků. Přestože jsou rehabilitační opatření obvykle navržena na základě specifických deficitů pozorovaných u každého pacienta, existují určité společné charakteristiky.

Téměř ve všech případech začíná rehabilitace obvykle v počátečních fázích, tj. Po akutní fázi, v prvních dnech hospitalizace (Skupina pro studium cévních mozkových chorob Španělské neurologické společnosti, 2003).

V případě cévních mozkových příhod doporučují zdravotničtí pracovníci návrh integrovaného a multidisciplinárního rehabilitačního programu, který se mimo jiné vyznačuje fyzickou a neuropsychologickou terapií, povoláním.

Fyzikální terapie

Po krizi musí období zotavení začít okamžitě, v prvních hodinách (24-48 hodin) fyzickým zásahem prostřednictvím posturální kontroly nebo mobilizací ochrnutých kloubů nebo končetin (Díaz Llopis a Moltó Jordá, 2016).

Základním cílem fyzikální terapie je zotavení ztracených dovedností: koordinace pohybů rukou a nohou, složité pohybové aktivity, chůze atd. (Know Stroke, 2016).

Fyzická cvičení obvykle zahrnují opakování pohybů, použití postižených končetin, imobilizaci zdravých nebo neovlivněných oblastí nebo smyslovou stimulaci (Know Stroke, 2016).

Neuropsychologická rehabilitace

Neuropsychologické rehabilitační programy jsou speciálně navrženy, to znamená, že musí být zaměřeny na práci s deficity a zbytkovými kapacitami, které pacient představuje.

S cílem ošetřit nejvíce postižené oblasti, které obvykle souvisejí s orientací, pozorností nebo výkonnou funkcí, se tedy tento zásah obvykle řídí následujícími zásadami (Arango Lasprilla, 2006):

- Individualizovaná kognitivní rehabilitace.

- Společná práce pacienta, terapeuta a rodiny.

- Zaměřeno na dosažení příslušných cílů na funkční úrovni pro osobu.

- Neustálé hodnocení.

V případě péče se tedy obvykle používají výcvikové strategie péče, podpory životního prostředí nebo externích pomůcek. Jedním z nejpoužívanějších programů je Attention Process Training (APT) od Sohlberga a Mateera (1986) (Arango Lasprilla, 2006).

V případě paměti bude intervence záviset na typu deficitu, ale v zásadě se zaměřuje na využití kompenzačních strategií a posílení zbytkových kapacit pomocí technik opakování, memorování, revitalizace, rozpoznávání, asociace, environmentální adaptace, mimo jiné (Arango Lasprilla, 2006).

Kromě toho mohou pacienti v mnoha případech představovat významné nedostatky v jazykové oblasti, konkrétně problémy s artikulací nebo expresí jazyka. Proto může být vyžadován zásah logopedu a vývoj intervenčního programu (Arango Lasprilla, 2006).

Pracovní lékařství

Fyzické a kognitivní změny významně narušují výkon činností každodenního života.

Je možné, že postižená osoba má vysokou úroveň závislosti, a proto vyžaduje pomoc jiné osoby pro osobní hygienu, stravování, oblékání, sezení, chůzi atd.

Existuje tedy celá řada programů určených k opětovnému naučení všech těchto běžných činností.

Nové terapeutické přístupy

Kromě klasických přístupů popsaných výše se v současné době vyvíjí řada intervencí, které vykazují prospěšné účinky při rehabilitaci po cévní mozkové příhodě.

Některé z novějších přístupů zahrnují virtuální realitu, zrcadlovou terapii nebo elektrostimulaci.

Virtuální realita (Bayón a Martínez, 2010)

Techniky virtuální reality jsou založeny na generování percepční reality v reálném čase pomocí počítačového systému nebo rozhraní. Prostřednictvím vytvoření fiktivního scénáře tedy může člověk s ním interagovat prostřednictvím provádění různých činností nebo úkolů.

Normálně tyto intervenční protokoly obvykle trvají asi 4 měsíce, po kterých bylo pozorováno zlepšení kapacit a pohybových schopností osob postižených ve fázi zotavení.

Bylo tedy pozorováno, že virtuální prostředí jsou schopna indukovat neuroplasticitu, a tudíž přispívat k funkčnímu zotavení lidí, kteří utrpěli mrtvici.

Konkrétně různé experimentální studie uváděly zlepšení schopnosti chůze, přilnavosti nebo rovnováhy.

Duševní praxe (Bragado Rivas a Cano-de La Cuerda, 2016)

Proces kovového cvičení nebo motorického zobrazování spočívá ve vytvoření pohybu na mentální úrovni, tj. Bez fyzického provedení.

Bylo zjištěno, že tímto procesem je aktivována dobrá část muskulatury související s fyzickým provedením představovaného pohybu.

Aktivace interních reprezentací tedy může zvýšit aktivaci svalů a následně zlepšit nebo stabilizovat pohyb.

Zrcadlová terapie

Zrcadlová technika nebo terapie spočívá, jak název napovídá, v umístění zrcadla do svislé roviny před postiženým jednotlivcem.

Konkrétně musí pacient umístit ochrnutou nebo postiženou končetinu na zadní stranu zrcadla a zdravou nebo neovlivněnou končetinu vpředu, což umožní pozorování jejího reflexu.

Cílem je tedy vytvořit optickou iluzi, postiženou končetinu v pohybu. Tato technika je tedy založena na principech mentální praxe.

Různé klinické zprávy naznačují, že zrcadlová terapie vykazuje pozitivní účinky, zejména při obnově motorických funkcí a úlevě od bolesti.

Elektrostimulace (Bayón, 2011).

Technika transkraniální magnetické stimulace (TMS) je jedním z nejpoužívanějších přístupů v oblasti elektrostimulace u mrtvice.

EMT je neinvazivní technika, která je založena na aplikaci elektrických pulzů na pokožku hlavy přes oblasti postižené nervové tkáně.

Nejnovější výzkum ukázal, že aplikace tohoto protokolu je schopna zlepšit motorické deficity, afázii a dokonce hemineglect u lidí, kteří utrpěli mozkovou příhodu.

Reference

1. Balmesada, R., Barroso a Martín, J., & León-Carrión, J. (2002). Neuropsychologické a behaviorální deficity cerebrovaskulárních poruch. Spanish Journal of Neuropsychology, 4 (4), 312-330.
2. FEI. (2012). Španělská federace Ictus. Získáno z ictusfederacion.es.
3. Martínez-Vila, E., Murie Fernández, M., Pagola, I., & Irimia, P. (2011). Cerebrovaskulární choroby. Medicine, 10 (72), 4871-4881.
4. Tah, NN (2015). Stroke: Hope Through Research. Citováno z ninds.nih.gov.
5. Neurologické poruchy. (devatenáct devadesát pět). V J. León-Carrión, Manuál klinické neuropsychologie. Madrid: Siglo Ventiuno Editori.
6. Kardiovaskulární choroby WHO, leden 2015.
7. Mrtvice: sociálně-hygienický problém (Ictus FEI).