MORRISŮV SYNDROM: PŘÍZNAKY, PŘÍČINY, LÉČBA - GEOGRAFÍA - 2026

Syndrom Morris, také nazývaný syndrom androgenní necitlivosti (AIS) nebo testikulární feminizace, je genetické onemocnění, které postihuje pohlavní vývoj. Jedinci, kteří jsou geneticky postiženi, jsou muži, to znamená, že v každé buňce mají chromozom X a Y. Tvar těla však neodpovídá tvaru uvedeného pohlaví.

Aby se vyvinul mužský fenotyp, musí v krvi existovat nejen určité hladiny mužských hormonů (testosteron); receptory androgenů, které je zachycují, musí také správně fungovat.

Tento syndrom se děje v tom, že v těchto receptorech je deficit, a proto tkáně těla neabsorbují dostatek testosteronu, aby se vyvinula mužská forma.

Tito jedinci se tedy rodí se zjevnými ženskými genitáliemi a obvykle se chovají jako dívky. Když dosáhnou puberty, vyvinou se sekundární ženské vlastnosti (zvětšené boky, vysoký hlas, zvýšený tuk) a prsa. Uvědomují si však, že menstruace se neobjevuje, protože nemají dělohu. Navíc mají nedostatek vlasů v podpaží a na pubis (nebo chybí).

Objev

Masculinizace mužských genitálií závisí na testosteronu a dihydrotestosteronu. Zdroj: Jonathan Marcus / Gilbert SF. Vývojová biologie, šesté vydání. Sunderland, MA: Sinauer Associates, 2000. CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) prostřednictvím Wikimedia Commons)

Morrisův syndrom byl objeven v roce 1953 vědcem a gynekologem Johnem McLeanem Morrisem (odtud jeho název). Poté, co pozoroval 82 případů (dva byli jeho vlastními pacienty), popsal „syndrom feminizace varlat“.

Morris si myslel, že je to proto, že varlata těchto pacientů produkují hormon, který měl feminizační účinek, je však nyní známo, že je to kvůli nedostatečnému působení androgenů v těle.

Když není potřebný testosteron absorbován, má tělo tendenci se vyvinout v ženské postavy. Bez ohledu na to, že se hladiny testosteronu zvyšují, problém spočívá v tom, že ho tělo nezachytí. Proto se termín „androgenní rezistence“ používá dnes více.

Můžeme také najít Morrisův syndrom pojatý jako mužský pseudohermafroditismus.

Prevalence Morrisova syndromu

Podle Borrego Lópeze, Varony Sánchez, Areces Delgada a Formoso Martína (2012); Odhaduje se, že Morrisův syndrom se vyskytuje u jednoho z 20 000 až 64 000 novorozenců. Toto číslo by mohlo být ještě vyšší, pokud by se počítaly případy, které ještě nebyly diagnostikovány nebo které nevyžadují lékařskou pomoc.

Morrisův syndrom je považován za třetí příčinu amenorey po gonadální dysgenezi a nepřítomnosti pochvy při narození.

Typy

Neexistuje jediný stupeň necitlivosti na androgen, ale charakteristika syndromu závisí na úrovni nedostatku androgenního receptoru.

Může tedy existovat méně dihydrotestosteronových receptorů, než je obvyklé, a přijímat méně testosteronu, než je nutné, nebo mohou existovat případy, kdy je celkový nedostatek receptorů.

Tři klasické typy necitlivosti na androgen (AIS) jsou:

- Syndrom mírné androgenní necitlivosti: vnější genitálie u mužů.

- Parciální syndrom necitlivosti na androgen: částečně maskulinizovaná genitálie.

- Kompletní syndrom necitlivosti na androgen: ženské genitálie.

Morrisův syndrom spadá do druhého, protože existuje úplná androgenní rezistence, ve které se pacientky rodí s vnějšími ženskými genitáliemi.

V neúplných formách se mohou objevit různé úrovně mužských a ženských znaků, jako je klitoromegalie (větší než normální klitoris), nebo částečné uzavření vnější vagíny.

Vlastnosti a příznaky

Zdroj: wikipedia-org.

Jednotlivci s Morrisovým syndromem se v dětství nebudou projevovat. Ve skutečnosti je většina diagnostikována, když chodí k specialistovi z důvodu, že se neobjeví menstruace.

Ženy se syndromem necitlivosti na androgen. Zdroj: Ksaviano. CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) prostřednictvím Wikimedia Commons)

Obvykle se vyskytují tyto vlastnosti:

- 46 XY karyotypu, který je spojen s mužským pohlavím.

- Vnější genitálie mají ženský vzhled, i když s hypoplasií labia majora a minory. To znamená, že rty nejsou úplně vyvinuté, jsou menší.

- I přes normální vnější genitálie je vagina mělká a končí slepou slepou uličkou. To znamená, že není připojen k děloze, protože nejčastěji nebyl vytvořen.

- Někdy nemají vaječníky nebo jsou atrofovaní.

- Obvykle mají nevystoupená varlata, která se nacházejí v oblasti třísel, v oblasti břicha nebo stydké pysky. Někdy jsou varlata uvnitř tříselné kýly, které lze pociťovat při fyzické zkoušce.

Tato varlata jsou normální před pubertou, ale po pubertě jsou semenné trubičky menší a spermatogeneze nenastává.

- V pubertě se vyvíjejí normální sekundární sexuální vlastnosti ženy, které dosahují celkového vzhledu ženy. To je způsobeno působením estradiolu, ženského pohlavního hormonu, který je produkován v různých částech těla.

Charakteristickým rysem syndromu je to, že nemají vlasy v podpaží nebo pubis, nebo je to velmi málo.

- Absence menarky (první menstruace).

- Hladiny testosteronu v krvi jsou typické pro muže, ale protože neexistuje správná funkce androgenních receptorů, mužské hormony nemohou dělat svou práci.

- Toto onemocnění samozřejmě způsobuje neplodnost.

- Pokud se nezasáhne, jsou potíže v sexuálních vztazích časté, například problémy s průnikem a dyspareunií (bolest).

- U těchto pacientů bylo zjištěno snížení hustoty kostí, což může být způsobeno vlivem androgenů.

- Pokud varlata nejsou odstraněna, existuje zvýšené riziko maligních nádorů zárodečných buněk s rostoucím věkem. V jedné studii bylo riziko odhadnuto na 3,6% po 25 letech a 33% po 50 letech (Manuel, Katayama & Jones, 1976).

Příčiny

Umístění a struktura lidského androgenního receptoru. Nahoře je AR gen na proximálním dlouhém rameni chromozomu X. Uprostřed je osm exonů odděleno introny. Níže je uveden obrázek AR proteinu se značenými primárními funkčními doménami. Zdroj: Jonathan Marcus / Quigley CA, De Bellis A, Marschke KB, El-Awady MK, Wilson EM, Francouzský FS. Defekty receptoru androgenů: historické, klinické a molekulární perspektivy. Endocr Rev. 1995. CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) prostřednictvím Wikimedia Commons)

Morrisův syndrom je zděděný stav, s recesivním vzorcem spojeným s chromozomem X. To znamená, že mutovaný gen, který syndrom způsobuje, je umístěn na chromozomu X.

Vyskytuje se častěji u mužů než u žen, protože ženy vyžadují mutaci na obou chromozomech (XX), aby prezentovaly poruchu. Místo toho ho mohou lidé vyvinout s mutací na svém X chromozomu (mají pouze jeden).

Ženy tedy mohou být nositeli mutovaného genu, ale nemají syndrom. Ve skutečnosti se zdá, že přibližně dvě třetiny všech případů rezistence na androgen jsou zděděny od matek, které mají na jednom ze svých dvou chromozomů X pozměněnou kopii genu.

Další případy jsou způsobeny novou mutací, která se objevuje v mateřském vajíčku v době početí nebo během vývoje plodu (Genetics Home Reference, 2016).

Mutace tohoto syndromu jsou umístěny v genu AR, který je zodpovědný za zasílání pokynů pro vývoj proteinů AR (Androgen Receptor). To jsou ty, které zprostředkovávají účinky androgenů v těle.

Receptory přijímají mužské pohlavní hormony, jako je testosteron, a odesílají je do různých buněk, aby došlo k normálnímu mužskému vývoji.

Když se tento gen změní, jak se vyskytuje v Morrisově syndromu, mohou nastat jak kvantitativní (počet receptorů), tak kvalitativní (abnormální nebo nefunkční receptory) deficity androgenních receptorů.

Tímto způsobem buňky nereagují na androgeny, to znamená, že samčí hormony se neprojeví. Proto je bráněno vývoji penisu a dalším typickým vlastnostem samce a je dán vývoj ženám.

Konkrétně je testosteron, který existuje u těchto jedinců, aromatizovaný (transformovaný enzymem aromatázy) na estrogen, pohlavní hormon, který je příčinou ženského vzhledu v Morrisově syndromu.

Některé mužské rysy se vyvíjejí, protože nejsou závislé na androgenech. Například, varlata jsou tvořena kvůli SRY genu přítomnému na Y chromozomu.

Diagnóza

3-D model proteinu lidského androgenního receptoru. Zdroj: Prof. JH Wu McGill University Lady Davis Institute. CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) prostřednictvím Wikimedia Commons)

Diagnóza Morrisova syndromu se obvykle provádí po pubertě, protože tito pacienti si před tím obvykle nevšimnou žádné příznaky. Diagnostikovat je však obtížné, protože vzhled je zcela ženský a dokud není provedeno skenování pánevní oblasti nebo chromozomální studie, problém není detekován.

Pokud je podezření na Morrisův syndrom, provede odborník diagnózu na základě:

- Kompletní klinická anamnéza pacienta, přičemž je důležité, aby nepředložil menstruaci.

- Fyzické vyšetření, které může vycházet z Tannerovy stupnice, což je úroveň, která odráží úroveň pohlavního zrání. U tohoto syndromu by to mělo být normální v prsou, ale méně v genitáliích a vlasech v podpaží a pubis.

Lze také použít Quigleyovu stupnici, která měří stupeň maskulinity nebo femininity genitálií. Díky tomuto indexu je také možné rozlišovat mezi různými typy necitlivosti na androgeny.

- Gynekologický ultrazvuk: obrazy vnitřních genitálií se získávají zvukovými vlnami. Děloha nebo vaječníky často nejsou pozorovány, ale varlata mohou být přítomna v nedaleké oblasti. Vagina je obvykle kratší, než je obvyklé.

- Hormonální studie: pomocí krevního testu je vhodné prozkoumat hladiny testosteronu (u Morrisova syndromu jsou vysoké a podobné mužským hladinám), folikuly stimulující hormony (FSH), luteinizační hormony (LH) nebo estradiol (E2).

- Chromozomální studie: lze je provést prostřednictvím vzorku krve, biopsie kůže nebo jiného vzorku tkáně. U tohoto syndromu by výsledkem měl být karyotyp 46 XY.

V historii došlo ke konfliktům při rozhodování, kdy a jak odhalit diagnostiku Morrisova syndromu postižené osobě. Ve starověku to skryli lékaři a příbuzní, ale zjevně to má na člověka ještě negativnější dopad.

Navzdory dilematu, které vytváří, musíme se pokusit zajistit, aby pacient obdržel informace v empatickém a uvolněném prostředí a reagoval na všechny jejich obavy.

Léčba

V současné době neexistuje žádný způsob, jak napravit nedostatek androgenních receptorů přítomný v Morrisově syndromu. Lze však provést i jiné zásahy:

Dilatační terapie

Před zvažováním chirurgického zákroku je proveden pokus o zvětšení vagíny pomocí dilatačních metod. Doporučuje se to po pubertě.

Protože je vagina elastická, spočívá tato terapie v zavedení a rotaci falického tvaru objektu několikrát týdně po dobu několika minut, což je progresivní.

Gonadektomie

Varlata musí být odstraněna u pacientů s Morrisovým syndromem, protože mají tendenci vyvíjet se zhoubné nádory (karcinomy), pokud nejsou odstraněny. Pro dobrou prognózu je nezbytné, aby byly extrahovány co nejdříve.

Psychologická pomoc

U těchto pacientů je nezbytné, aby jim byla poskytnuta psychologická léčba, protože tento syndrom může způsobit značnou nespokojenost se samotným tělem. Prostřednictvím tohoto typu intervence bude osoba schopna přijmout svou situaci a vést život tak uspokojivě, jak je to jen možné, a vyhnout se sociální izolaci.

Můžete dokonce pracovat na rodinných vazbách, takže rodina podporuje a přispívá k blahu pacienta.

Doplňky

Pro snížení hustoty kostí typické pro tyto pacienty se doporučují doplňky vápníku a vitamínu D. Cvičení může být také velmi prospěšné.

Ve vážnějších případech lze doporučit použití bisfosfonátů, léků, které inhibují resorpci kosti.

Vaginální stavební chirurgie

Pokud dilatační metody nebyly účinné, alternativou může být přestavba funkční vagíny. Tento postup se nazývá neovaginoplastika a při rekonstrukci se používají kožní štěpy ze střevní nebo bukální sliznice.

Po operaci budou nutné také dilatační metody.

Náhrada hormonů

Byly učiněny pokusy o podávání estrogenu těmto pacientům, aby se zmírnil nedostatek hustoty kostí, ale nezdá se, že by to mělo požadovaný účinek na každého.

Na druhé straně byly androgeny podávány po odstranění varlat (protože dochází k významnému poklesu jejich hladiny). Zdá se, že androgeny u pacientů udržují pocit pohody.

Reference

1. Borrego López, JA, Varona Sánchez, JA, Areces Delgado, G., & Formoso Martín, LE (2012). Morrisův syndrom. Kubánský žurnál porodnictví a gynekologie, 38 (3), 415-423. Načteno 14. října 2016.
2. Quigley CA, De Bellis A., Marschke KB, el-Awady MK, Wilson EM, French FS (1995). Defekty receptoru androgenů: historické, klinické a molekulární perspektivy. Endocr. 16 (3): 271–321.
3. Manuel M., Katayama PK a Jones HW (1976). Věk výskytu gonadálních nádorů u intersexuálních pacientů s Y chromozomem. Am. J. Obstet. Gynecol. 124 (3): 293–300.
4. Hughes IA, Deeb A. (2006). Rezistence na androgen. Doporučené postupy. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 20 (4): 577-98.
5. Gottlieb B., Beitel LK, Trifiro MA (1999). Syndrom necitlivosti na androgen. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., Editors. GeneReviews. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2016.
6. Jaké druhy testů jsou k dispozici pro určení existence vrozené genetické vady u dítěte? (sf). Získáno 14. října 2016 z University of Utah, Healthcare.
7. Syndrom necitlivosti na androgen. (sf). Citováno z 14. října 2016, z Wikipedie.
8. Syndrom necitlivosti na androgen. (sf). Získáno 14. října 2016, od společnosti Medline Plus.
9. Syndrom necitlivosti na androgen. (11. října 2016). Získáno z Genetics Home Reference.
10. Kompletní syndrom necitlivosti na androgen. (sf). Citováno z 14. října 2016, z Wikipedie.