Mezi kritéria Gibbs je řada klinických doporučení, které klasicky byly použity, aby diagnózu chorioamnionitidy. Chorioamnionitida je akutní infekční zánětlivý proces placentárních membrán doprovázený infekcí amniotického obsahu, tj. Plodové vody, pupeční šňůry a / nebo plodu.
Chorioamnionitida se také nazývá intra-amniotická infekce nebo amnionitida a může být doprovázena předčasným roztržením membrán nebo amniotickým vakem a předčasným porodem. Ovlivňuje 2 až 11% těhotných žen a v těchto případech 5% plodů.
Zvětšení mikrofotografie případu chorioamnionitidy. Horní vrstva odpovídá amnionu a spodní vrstva chorionu. Je pozorován vzorec zánětu způsobený mikrobiální infekcí (Zdroj: Nephron / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) přes Wikimedia Commons)
Chorioamnionitida by měla být vždy podezřelá, pokud těhotná žena má horečku bez jiného zjevného zdroje infekce.
Chorioamnionitida je důležitou příčinou mateřsko-fetální morbidity a mortality. Pro matku to souvisí se zvýšeným rizikem dýchacích potíží dospělých, sepse, krvácení po porodu, hysterektomie a úmrtnosti. U plodu se zvyšuje riziko nízkého skóre APGAR, sepse, krvácení, předčasného porodu, poruch nervového vývoje a úmrtí plodu.
Ačkoli Gibbsova kritéria umožňují provést klinickou diagnózu této patologie, jiné testy, zejména amniocentéza (odběr plodové vody), umožňují diagnózu potvrdit, identifikovat zárodek a stanovit odpovídající terapii.
Gibbsova klinická kritéria
V roce 1982, Gibbs a kol., Uvedli řadu klinických kritérií, která umožňují diagnózu chorioamnionitidy. Tato kritéria zůstávají v platnosti, přestože byla změněna a doplněna.
Klinická kritéria Gibbs:
- Vzhled mateřské horečky vyšší nebo rovný 37,8 ° C. (Aktuálně ≥ 38 ° C)
Výše uvedená kritéria a dvě nebo více z následujících:
- fetální tachykardie vyšší než 160 tepů / minutu.
- Leukocytóza matky vyšší než 15 000 leukocytů / mm3.
- Podrážděnost dělohy projevující se bolestí při hmatu nebo s pohyby plodu a / nebo s děložními kontrakcemi.
- Vaginální leucorrhoea nebo páchnoucí vaginální výtok.
Některá z těchto kritérií jsou velmi nespecifická a umožňují podezření na chorioamnionitidu, ale musí být potvrzena amniocentézou.
V amniocentéze se provádí biochemická studie plodové vody k měření glukózy a přítomnosti leukocytů a mikrobiologická studie s Gramovým barvením, kromě kultury a antibiogramu, pro aerobní a anaerobní mikroorganismy.
V případech, kdy amniocentézu nelze technicky provést, například když se praskly váčky a je přítomna anhydramniová, jsou diagnózou kritéria Gibbsova kritéria.
Další diagnostická kritéria
V některých případech, i když nejsou splněna kritéria pro Gibbs, může být podezření na chorioamnionitidu, pokud má matka přetrvávající horečku bez dalšího zjevného zaměření, příznaků podráždění dělohy a zvýšené C-reaktivní bílkoviny (CRP). V těchto případech mohou některé paraklinické testy pomoci potvrdit diagnózu.
Krevní obraz a C-reaktivní protein vykazují leukocytózu a zvýšenou CRP.
Amniocentéza může vykazovat velmi nízké hladiny glukózy (méně než 5%), dokonce s bakteriemi Gram lze pozorovat i bakterie. Jakmile je amniocentéza ukončena, bude indikována kultura a antibiogram vzorku. To může potvrdit diagnózu chorioamnionitidy.
Nestresové fetální kardiotocografie (NST) mohou v těchto případech ukázat velmi vysoké srdeční frekvence plodu (více než 160 x minuta) a dráždivou dynamiku dělohy, která nereaguje na tocolytika.
Dalším testem, který umožňuje vyhodnotit stav plodu, je tzv. „Fetální biofyzikální profil“, což je sonografický test ozvěny v reálném čase, který umožňuje vyhodnotit spontánní pohyby plodu, respirační pohyby, svalový tonus a plodovou vodu. Biofyzikální profil je v těchto případech změněn.
Je-li teplota matky bez dalšího zjevného zdroje infekce vyšší nebo rovná 38 ° C, je indikována krevní kultura.
Léčba
Po potvrzení klinické diagnózy chorioamnionitidy by mělo být těhotenství přerušeno bez ohledu na věk těhotenství a měla by být podána antibiotika. Amnionitida není známkou císařského řezu. Císařský řez bude prováděn pouze za porodnických pokynů.
Vaginální porod je mnohem bezpečnější cestou, protože pro matku představuje nižší riziko. Během vaginálního porodu by mělo být zachováno nepřetržité sledování plodu a antibiotická léčba matky. Doba do dodání by neměla přesáhnout 12 hodin.
Antibiotika volby zpočátku jsou:
- Gentamicin: 1,5 mg / kg IV jako počáteční dávka, která bude pokračovat s 1 mg / kg IV každých 8 hodin (pokud nedochází k ledvinám).
- Clindamycin: 900 mg IV každých 8 hodin.
- Penicilin: 3 000 000 jednotek IV každé 4 hodiny.
- vankomycin: 15 mg / kg a piperacilin / tazobaktam 4,5 g iv každých 6 hodin.
Ošetření je udržováno až do porodu. Pokud horečka přetrvává i po porodu, je léčba zachována a úpravy budou provedeny podle výsledků již uvedených kultur a antibiogramů.
Po porodu bude odebrán vzorek placenty pro kultivaci a bude uvedena její anatomopatologická studie.
Časná císařská sekce (Zdroj: Viz stránka autora / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0) přes Wikimedia Commons)
Standardy asepsis
Pokud existuje formální indikace k ukončení těhotenství císařským řezem, musí být během chirurgického zákroku dodržována určitá zvláštní aseptická pravidla, aby se zabránilo kontaminaci mimomateriálních tkání. Mezi tyto standardy lze jmenovat:
- Pro zabránění vypouštění kontaminované plodové vody z dělohy by měly být použity podložky.
- Používání elektrochirurgické jednotky by mělo být omezeno.
- Všechny oblasti nebo tkáně, které mohly být kontaminovány a infikovány, by se měly důkladně omýt.
- Chirurg musí vyměnit rukavice za účelem uzavření břišní stěny.
- Neexistují žádné výhody, pokud jde o různé přístupy k císařskému řezu, protože výskyt infekcí je v těchto případech stejný.
- V pooperačním období a po dobu nejméně 7 dnů by měla být antibiotická terapie zachována.
Vzhledem k tomu, že největším rizikovým faktorem plísňové amnionitidy jsou těhotenství s IUD nebo cerclage, je třeba u těchto pacientů k léčbě antibiotiky přidat flukonazol 400 mg / den IV.
V závislosti na týdnech těhotenství (30 až 33 týdnů) se provede léčba na podporu plicního zrání plodu. V těchto případech, pokud je to možné, byste měli počkat 48 hodin před ukončením těhotenství, abyste mohli umístit dvě dávky betamethasonu.
Reference
- Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, CY, & Dashe, J. (2014). Williamsova porodnictví, 24e. Mcgraw-hill.
- Espitia-De la Hoz Franklin J. (2008) Diagnostika a léčba klinické chorioamnionitidy. Kolumbijský deník porodnictví a gynekologie Svazek 59 č. 3
- Kasper, DL, Hauser, SL, Longo, DL, Jameson, JL a Loscalzo, J. (2001). Harrisonovy principy vnitřního lékařství.
- McCance, KL, a Huether, SE (2018). Patofyziologie-ebook: biologický základ onemocnění u dospělých a dětí. Elsevier Health Sciences.
- Oats, JJ, a Abraham, S. (2015). Llewellyn-Jones Základy porodnictví a gynekologie. Elsevier Health Sciences.
- Phelan, JP (2018). Porodnictví kritické péče. John Wiley a synové.